Злокачественная плевральная мезотелиома
Что это?
Злокачественная плевральная мезотелиома (ЗПМ) - это злокачественная опухоль, исходящая из плевры, мембраны, состоящей из двух листков (висцеральной и париетальной плевры) и непрерывной связи между ними. Обе плевры покрывают легкие (висцеральная плевра), средостение (часть грудной клетки между двумя легкими, в которой находятся различные структуры, включая сердце, трахею, пищевод и крупные сосуды) и грудную клетку (париетальная плевра).
ЗПМ - очень редкое новообразование, его заболеваемость оценивается в 0,7 случаев на 100 000 населения/год в США в 2019 году, и оно чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
Гистологически ЗПМ можно разделить на 3 различные формы, характеризующиеся разным прогнозом:
- эпителиоидная ЗПМ: является наиболее частой формой и составляет от 70 до 85% случаев. Медиана выживаемости при эпителиоидной ЗПМ составляет около 14 месяцев.
- саркоматоидная ЗПМ: составляет около 10 % случаев. Это форма с наихудшим прогнозом, медиана выживаемости составляет всего 3 месяца при постановке диагноза.
- двухфазная ЗПМ: диагностируется примерно в 10-25 % случаев. Диагноз ставится, если в биоптате присутствует сочетание двух предыдущих вариантов, составляющее не менее 10 % от общего числа клеток. Медиана выживаемости пациентов с двухфазной ЗПМ составляет около 12 месяцев.
Существуют и более редкие формы заболевания, некоторые из которых имеют преинвазивные характеристики, такие как мезотелиальная гиперплазия и мезотелиома in situ, или минимально инвазивные, такие как локализованная мезотелиома и хорошо дифференцированная папиллярная мезотелиома. Зачастую диагностика этих форм требует присутствия опытного патологоанатома и обсуждения в рамках мультидисциплинарной команды онкологов грудной клетки для определения наиболее подходящего курса лечения.
Причины и факторы риска
Основной причиной ЗПМ является воздействие асбестовых волокон. Термин "асбест" относится к большой группе силикатных минералов, используемых в промышленности со времен Второй мировой войны благодаря своим теплоизоляционным свойствам. Несколько исследований показали значительный рост заболеваемости ЗПМ среди работников, подвергавшихся воздействию этого вещества, использование которого было запрещено, а с 1990-х годов был запущен процесс реабилитации. При вдыхании частицы асбеста задерживаются в легких, а затем переносятся в плевру.
Асбестовые волокна способны вызывать как прямое, так и косвенное повреждающее действие (канцерогенез) на клетки плевры, которое, однако, проявляется только спустя несколько десятилетий после воздействия. Помимо людей, непосредственно подвергшихся воздействию асбеста, повышенная заболеваемость была выявлена и у членов их семей, совместно проживающих с ними. Реже ЗПМ может быть вызвана воздействием ионизирующего излучения или диоксида тория (ранее использовавшегося в качестве рентгеноконтрастного вещества), а также генетической предрасположенностью (мутация гена BAP1).
Каковы симптомы заболевания?
Симптоматика у пациентов с ЗПМ часто коварна и неспецифична: с клинической точки зрения наиболее частым проявлением (около 90%) и особенно тем, что больше всего влияет на качество жизни пациента, является появление рецидивирующего плеврального выпота. Это состояние приводит к появлению усугубляющейся одышки (т.е. "одышки с воздушным голодом").
Другие признаки заболевания, которые могут проявляться:
- недостаток сил (астения);
- значительная потеря веса (похудение);
- боль в груди (торакодиния), сопровождающаяся "чувством тяжести" в груди.
Менее частыми симптомами могут быть:
- хриплый кашель;
- гемоптоэ (выделение крови при кашле);
- дисфагия;
- дистония;
- высокая температура.
Как диагностируется?
Диагностика злокачественной плевральной мезотелиомы проводится посредством:
- рентгенографии грудной клетки: подтверждает наличие плеврального выпота;
- УЗИ плевральной полости и эхо-направленного торакоцентеза: выполняются для удаления плевральной жидкости с двойной целью - решить диспноидальную картину и взять образец жидкости для цитологического (т.е. микроскопического) анализа с целью постановки диагноза о природе заболевания;
- КТ (компьютерная томография): документирует наличие твердых плевральных уплотнений/травм и возможное наличие поражений легких;
- ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография): метаболически характеризует заболевание и выявляет любые отдаленные поражения (метастазы);
- видеоторакоскопической биопсии плевры: это наиболее важная диагностическая процедура для получения окончательного диагноза заболевания, определения степени внутригрудного распространения болезни и возможного проведения плевродеза - процедуры, при которой в грудную клетку вводится раздражающее вещество (тальк без асбеста) для создания спаек между двумя плеврами и предотвращения рецидива выпота.
Рекомендуемая диагностика
Как лечится?
Терапевтический подход к ЗПМ является мультимодальным и включает в себя различные комбинации:
- хирургическое вмешательство: в отдельных случаях заболевания возможно проведение операции для уменьшения бремени болезни и улучшения результатов последующего химио-радиотерапевтического лечения. Плеврэктомия-декортикация (ПД) предполагает радикальное удаление париетальной и висцеральной плевры, а также перикарда и диафрагмы. Плевропневмонэктомия также предполагает удаление ипсилатерального легкого;
- химиотерапия: на основе цисплатина и пеметрекседа. Комбинация с бевацизумабом увеличила выживаемость после болезни в одном из исследований. Кроме того, в некоторых исследованиях применение иммунотерапевтических препаратов (ниволумаб и ипилимумаб) увеличило 2-летнюю выживаемость на 14% по сравнению с обычной химиотерапией;
- радиотерапия: для облегчения боли в случаях инфильтративного заболевания. Кроме того, она используется для профилактики рецидивов в местах дренирования и торакоскопических доступов.