Абляция мерцательной аритмии
Что это?
Процедура проводится с использованием ручных катетеров или дистанционно с помощью мягких магнитных катетеров в более короткие сроки, чем при других подходах. Циркумференциальная абляция легочных вен (анг. CPVA) состоит из больших циркумференциальных линий повреждения, выполняемых точечно, что позволяет отключить все легочные вены (ЛВ), провести вагальную денервацию и не вызывать Фибрилляцию Предсердий (ФП) и предсердную тахикардию (ПТ) в конце процедуры. Данные, накопленные нашей лабораторией, показывают, что у пациентов с пароксизмальной / персистирующей ФП без увеличения предсердий только CPVA дает отличные результаты, в то время как у пациентов с длительной / персистирующей или постоянной ФП и с расширенными предсердиями необходимы дальнейшие линейные повреждения для достижения неиндуцируемости аритмий.
Когда показана эта процедура?
В последние годы показания к абляции ФП с помощью CPVA значительно расширились, основываясь на результатах многочисленных клинических исследований. В первую очередь процедура показана симптоматическим пациентам с фибрилляцией предсердий, рефрактерной к терапии антиаритмическими препаратами. В настоящее время процедура рекомендуется на ранней стадии заболевания, независимо от рефрактерности к антиаритмическим препаратам. В последние годы показания к проведению процедуры были расширены на пациентов с сердечной недостаточностью и вальвулопатиями, а также на пожилых людей, на людей с постоянной ФП и/или механическими протезами митрального или аортального клапана. Низкая фракция выброса левого желудочка не является абсолютным противопоказанием к CPVA. Действительно, исследования, такие как CASTLE-AF, показали, что эти пациенты также получают пользу от абляции. Недавние исследования подчеркнули полезность продолжения антиаритмической терапии после абляции. Поэтому терапия антиаритмическими препаратами обычно продолжается после абляции, а дозы, как правило, постепенно снижаются. Антикоагулянтная терапия также обычно продолжается после абляции и приостанавливается в каждом конкретном случае после абляции ФП.
Как она выполняется?
Обычно в нашей лаборатории электрофизиологии мы используем системы картирования CARTO (BiosenseWebster, Diamond Bar, CA, США) и EnSiteNavX (St. Jude Medical, St. Paul, MN, США), которые значительно сократили время рентгеноскопии, улучшив профиль безопасности процедуры. Раннее внедрение нашей группой системы картирования CARTO позволило точно воссоздать сложную анатомию левого предсердия и в настоящее время признано всем сообществом электрофизиологов, выполняющих абляцию МА. Система CARTO непрерывно определяет положение катетера с помощью трех очень низких магнитных полей, в то время как система NavX основана на электрических полях, генерируемых тремя парами кожных электродов, ортогональных по трем осям: X, Y и Z. В отличие от CARTO, новая система NavX позволяет получить 3-D реконструкцию как кончика, так и тела катетера, что особенно полезно в "трудных" областях, таких как устья ПЖ, гребень, митральное кольцо и область перегородки. Мониторинг катетера с помощью системы NavX осуществляется с помощью индикатора приближения, который, основываясь на интенсивности цвета кончика катетера, позволяет оператору проверить оптимальный контакт катетера для абляции, контакт, который, когда связан с уменьшением предсердного потенциала, указывает на достижение цели. Во время проведения РЧА движение сердца, боль и дыхание - все эти факторы влияют на стабильность позиционирования катетера, но программное обеспечение NavX позволяет минимизировать количество движений мишени, а также дыхательные артефакты. При абляции задней стенки, которая является уязвимой зоной с повышенным риском перфорации сердца, наличие боли может вызвать изменение частоты дыхания, и компенсация дыхания с помощью NavX полезна для поддержания стабильности катетера. Кроме того, технология Navx позволяет отдельно создавать любую желаемую анатомию для каждой цели абляции, что приводит к более точной абляции, в частности, таких сложных целей, как остии ПВ, их каверны, задняя стенка и ЗС. Хотя система NavX Ensite позволяет быстро и последовательно собирать множество точек, в сложных областях предпочитается Еще одним важным преимуществом системы NavX по сравнению с CARTO является то, что движения пациента во время процедуры не влияют на реконструкцию карты, так как референтный катетер также перемещается из-за наличия пластырей, прикрепленных к телу пациента. Что касается системы CARTO, то после абляции карта напряжения отображается с помощью колориметрического градиента для проверки полного устранения потенциалов вдоль и внутри линий поражения. В настоящее время с помощью обеих электро-анатомических систем за несколько минут мы можем реконструировать анатомию ЛП и мишени для абляции.
Step 1
Реконструкция ПВ и их носителей представляет собой первый шаг и подтверждается одновременным использованием рентгеноскопии, электрограмм и градиентов импеданса. Обычно и одновременно, как только катетер входит в ПВ, на рентгеноскопии его кончик виден вне тени сердца, значения импеданса значительно увеличиваются (более чем на 4 Ом выше импеданса левого предсердия), а электрограммы предсердий исчезают. После отображения ПВ выполняется детальная последовательная реконструкция левого предсердия, включая заднюю и переднюю стенки, УЛП, крышу, перегородку и митральное кольцо с его перешейком. Перегородка и канал между УЛП и левой верхней лёгочной веной часто требуют получения гораздо большего количества точек, чем в других областях. УЛП, которое идентифицируется при наличии нефракционированных и больших амплитудных предсердных электрограмм и больших желудочковых электрограмм с электрической активностью, организованной в AF, является одной из последних областей, которые картируются. Канал между УЛП и ЛВЛВ показывает потенциалы, которые обычно меньше, чем в УЛП, но выше и более фракционированы, чем в остальной части левого предсердия. Если канал перестроен неточно, левая часть окружного поражения может быть расположена слишком близко к УЛП или в пределах остиума легочной вены, что может привести к низкой эффективности и серьезным осложнениям, таким как перфорация УЛП и стеноз ЛВ. Несмотря на то, что реконструкция крыши легче, поскольку для этого требуется меньшее количество точек, при использовании системы CARTO следует избегать неправильной интерполяции крыш.
Step 2
После адекватной реконструкции левого предсердия и главных легочных вен подается радиочастотная энергия, которая в нашей лаборатории является наиболее часто используемым видом энергии, для эндокардиальной абляции вышеупомянутых электрофизиологических и анатомических мишеней. За последние три года мы использовали орошаемый 4-миллиметровый катетер вместо орошаемого 8-миллиметрового, который, как было показано, имеет некоторые ограничения, включая склонность к образованию тромбов и недостаточную доставку энергии в зонах с низким кровотоком. Орошаемый катетер позволяет адекватно распределить энергию и получить более крупные поражения, минимизируя риск эмболии. В нашем подходе эффективность радиочастотной доставки была и остается важной, но мы стараемся умерить мощность в зонах риска для большей безопасности. Обычно мы используем более низкую мощность (30-50 Вт) и поток ирригации 2 мл/мин (во время картирования) и до 50 мл/мин во время абляции (в зависимости от места доставки радиочастот). При циркумференциальных поражениях радиочастоты доставляются на расстояние около 1 см от устья (вместо 5 мм), что снижает риск стеноза легочных вен. Если происходит увеличение импеданса (> 10 Ом) или пациент испытывает жгучую боль, подачу радиочастот немедленно прекращают.
Step 3
Когда начинается абляция, поток ирригации увеличивается с 2 до 17 мл/мин, при этом постоянно контролируются значения импеданса и температуры на кончике катетера. Выходная энергия ограничена 50 Вт при максимальной температуре 48 градусов С на протяжении всей процедуры, но в задней стенке и в коронарном синусе используются более низкие значения, чтобы снизить риск травмы соседних структур. Обычно окружные линии поражения отрабатываются, начиная от латеральной части трехстворчатого кольца и двигаясь задним, а затем передним концом слева от легочных вен, проходя гребень между ЛВЛВ и предсердием и приближаясь к поражению на задней стенке предсердия. Правые легочные вены выделяются аналогичным образом, и еще две линии, соединяющие две окружные линии, проводятся заднебоковыми. Окружные линии подбираются в соответствии с индивидуальными анатомическими особенностями места соединения легочной вены и предсердия. Одна окружная линия окружает две ипсилатеральные ВП при наличии остий, расположенных на расстоянии менее 20 мм друг от друга, при наличии общего остия или раннего разделения ветвей. Если это анатомически возможно, мы также практикуем линию повреждения между двумя остиями для дальнейшего уменьшения анатомического и электрофизиологического субстрата.
Step 4
Характерно, что у пациентов с постоянной МА и расширенными предсердиями при проведении отключения коронарного синуса и перед восстановлением синусового ритма происходит регуляризация цикла с трансформацией КТ и равномерной морфологией волны P. При нашем подходе восстановление синусового ритма (СР) происходит почти у всех пациентов с постоянной МА. Восстановление СР происходит сразу или после трансформации в АТ. Процедура считается успешной, если достигнуты все конечные точки.
Восстановление
В первые два месяца после процедуры возможны рецидивы фибрилляции предсердий, однако в половине случаев они представляют собой преходящее явление и не требуют повторной процедуры. Долгосрочная эффективность CPVA составляет > 90% у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и около 85% у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий, когда не удалось вызвать МА или АТ в конце процедуры. Показатель долгосрочного успеха выше у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и локальной вагальной денервацией. При рецидиве стойкой фибрилляции предсердий или частых эпизодах симптоматической фибрилляции предсердий или наличии симптоматического трепетания правого или левого предсердия предлагается повторная процедура не менее чем через шесть месяцев после первой. Процедуру можно повторить не более трех раз. Отсутствие симптомов может не соответствовать стабильному восстановлению синусового ритма, а точность оценки постабляционных рецидивов в большинстве случаев зависит от длительности записи ЭКГ. Чтобы оценить, каково бремя бессимптомных рецидивов аритмии, обычно после абляции пациентам проводится имплантация петлевого регистратора (обычно в течение 45 дней после абляции) с последующим дистанционным мониторингом. В качестве альтернативы пациенты могут пройти холтеровскую запись ЭКГ через 1, 3, 6 и 12 месяцев и транстелефонный мониторинг ЭКГ (кардиотелефонный).
Краткосрочные осложнения
В конце процедуры мы обычно используем сульфат протамина, чтобы можно было удалить интродьюсеры. После этого лечение включает антикоагулянтную терапию, в то время как в прошлом использовалась эмбрификация гепарином. В настоящее время при использовании препаратов DOAC необходимость в этом отпала, и продолжается только пероральный антикоагулянт. Возможность оптимизации параметров в соответствии с наиболее критическими областями позволяет снизить частоту возникновения основных осложнений. Тампонада сердца должна быть исключена у всех пациентов, у которых наблюдается постпроцедурная гипотензия. Однако, по нашему опыту, это осложнение встречается очень редко, если обращать внимание на используемые параметры. Только нескольким пациентам потребовался перикардиоцентез после перикардиального выпота, и мы сообщили только об одном случае атриоэзофагеальной фистулы. Позднее начало (6-10 дней после абляции) лихорадочного состояния с неврологическими симптомами или без них всегда должно вызывать подозрение на атриоэзофагеальную фистулу, которую следует исключить с помощью спиральной компьютерной томографии с контрастированием. В нашем обширном опыте, охватывающем более 15 000 случаев CPVA, не было ни одного случая смерти в периоперационном периоде или серьезных осложнений, таких как стеноз ВП, повреждение френового нерва или окклюзия коронарной артерии. Малые осложнения встречаются нечасто, а негемодинамически значимый перикардиальный выпот наблюдается примерно у 4% пациентов. Боль при перикардите может присутствовать в первые дни после процедуры и обычно реагирует на салицилаты.
Долгосрочные осложнения
Если все цели были достигнуты во время процедуры, предсердная тахикардия после абляции развивается менее чем в 5% случаев, и обычно это тахикардия с макро- и микропереходом, а не фокальная предсердная тахикардия. По нашему опыту, такие тахикардии вначале следует лечить консервативно с помощью лекарственной терапии или кардиоверсии. Только у симптоматических пациентов процедура повторяется с целью оптимизации аблационной терапии, и во многих случаях достигается терапевтический успех. Абляция должна проводиться не на основании эмпирических поражений, а после распознавания основного механизма. Морфология волны Р, ее ось и непрерывная активация предсердия приводят к механизму макроориентации, в то время как наблюдение изоэлектрической линии между волнами Р приводит к фокальной тахикардии. Мы регулярно проводим как карту напряжения, так и карту активации, сочетая их с маневрами кардиостимуляции для лучшего результата аблативной терапии. Обычно карта активации показывает более раннюю и более позднюю активацию с хроматической шкалой, которая относится к временному окну, равному циклу тахикардии. Наиболее распространенная постабляционная предсердная тахикардия обусловлена таковой, исходящей из митрального кольца. Включение с интервалом после кардиостимуляции, равным циклу тахикардии, измеренным более чем в трех местах вокруг верхней и нижней части митрального кольца, с временем активации вокруг трехстворчатого кольца, равным циклу тахикардии, убедительно свидетельствует о диагнозе предсердной тахикардии, исходящей из митрального кольца. Как и в случае перешейкозависимого трепетания правого предсердия, самый узкий участок контура расположен между VPIS и кольцом. Следовательно, лучшим местом для поиска остаточных разрывов и повторной абляции является митральный перешеек. При микрореентрантных предсердных тахикардиях (длина цикла менее 80%), возникающих в результате повторного соединения остий ВП, очень эффективной оказывается абляция участков с более ранней активацией, имеющих оккультное увлечение. Часто на картах напряжения видны участки с сохраненным напряжением в местах ранней активации, что свидетельствует о наличии участков, не подвергавшихся ранее абляции или подвергавшихся недостаточной абляции. Повторный вход вокруг правой или левой легочной вены может быть продемонстрирован при проведении электрокардиограммы от дистального и проксимального коронарного синуса, от перегородки и от крыши предсердия. Для их лечения необходимо использовать трехмерные карты активации, чтобы очертить ход тахикардии и определить линию поражения, соединяющую анатомические барьеры, чтобы прервать цепи предсердной тахикардии. РЧА проводится после четкого определения критических перешейков с помощью подробной электроанатомической карты. Обычно для устранения цепей тахикардии и их индуцируемости требуется всего несколько РЧА.