Cholangite aiguë

Les patients suspectés de cholangite aiguë doivent subir des examens de laboratoire, qui montrent généralement une augmentation des indices d'inflammation (globules blancs, protéine C-réactive) associée à une élévation des indices de cholestase (phosphatase alcaline, gamma-glutamyl transpeptidase) et de la bilirubine, notamment dans sa composante directe.

Le premier examen généralement requis dans ce cas est l'échographie de l'abdomen, un examen non invasif qui peut également être réalisé au chevet du patient et qui permet d'identifier une dilatation des voies biliaires intra- et/ou extra-hépatiques et, dans certains cas, d'identifier la cause de la cholangite.

Les examens complémentaires visant à déterminer la cause de la cholangite sont généralement réalisés à l'aide d'une tomographie axiale calculée (CT), qui permet de visualiser le site de l'obstruction et la présence éventuelle de lésions (inflammatoires ou tumorales) soutenant l'obstruction.

Si, par contre, une étude plus détaillée du système canalaire est nécessaire, l'IRM de l'abdomen avec séquences cholangiographiques (MRCP) a une plus grande précision diagnostique pour identifier le site de l'obstruction biliaire et/ou la présence éventuelle d'une cholédocholithiase.

L'écho-endoscopie (EUS), bien que légèrement plus invasive puisqu'il s'agit d'un examen endoscopique sous sédation, joue un rôle fondamental dans le diagnostic de la cholangite, car c'est la méthode la plus sensible pour détecter les calculs biliaires extra-hépatiques ; de plus, en présence de lésions tumorales ou de rétrécissements, elle peut permettre une aspiration à l'aiguille pour une analyse microscopique. Elle présente également l'avantage de pouvoir être réalisée en même temps (dans la même séance, et avec la même sédation) que tout examen thérapeutique visant à traiter la cause de l'obstruction.

Le diagnostic de cholangite aiguë nécessite une hospitalisation. Le traitement de la cholangite repose sur une antibiothérapie, un traitement de soutien (par exemple, hydratation par voie intraveineuse, correction des déséquilibres électrolytiques) et la résolution de l'obstruction par drainage biliaire.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une méthode endoscopique qui permet d'accéder au canal biliaire et/ou pancréatique à travers l'intestin (duodénum) où ces deux canaux se rejoignent. L'accès est endoscopique, mais utilise alors la radiologie et un produit de contraste pour étudier les conduits. Divers accessoires peuvent être utilisés pour étudier la cause de l'obstruction, pour prélever une éventuelle sténose en vue d'un examen cytologique, pour extraire des calculs de différentes tailles et éventuellement pour contourner l'obstruction en plaçant des stents biliaires en plastique ou en métal. C'est le traitement de première intention pour obtenir un drainage biliaire dans la cholangite aiguë.

Dans certains cas, une anatomie ou une pathologie spécifique peut rendre difficile ou impossible l'accès rétrograde aux voies biliaires. L'échographie opératoire a développé au fil du temps de multiples possibilités pour aider à obtenir un drainage biliaire lorsque la CPRE échoue, soit par des shunts latéraux (cholédo-duodénostomie guidée par l'EUS ; hépatico-gastrostomie guidée par l'EUS), soit par la mise en place de fils guides qui permettent ensuite de réaliser une CPRE normale.

Le drainage biliaire transhépatique percutané réalisé par des radiologues interventionnels est une autre option toujours disponible en cas d'échec du drainage biliaire endoscopique. Dans certaines circonstances très limitées, une chirurgie de dérivation biliaire peut être envisagée.