Méthode du Tronc d'éléphant gelé
Qu'est-ce que c'est?
L'opération consiste à remplacer complètement la crosse aortique par un "tronc d'éléphant" (une section de prothèse vasculaire laissée libre dans l'aorte thoracique descendante) par sternotomie médiane avec implantation des troncs aortiques.
Quand cette intervention est-elle indiquée ?
Dilatation anévrysmale de la crosse aortique avec extension distale à l'origine de l'artère sous-clavière gauche au niveau de l'aorte thoracique descendante. Dissection aortique.
Comment est-il exécuté ?
La sternotomie médiane est réalisée sous circulation extracorporelle. La protection cérébrale est obtenue par une perfusion cérébrale sélective.
Une héparinisation systémique est effectuée, un cathéter de guidage transfémoral est placé dans l'aorte thoracique descendante. Sous contrôle échocardiographique transœsophagien, l'emplacement correct du cathéter dans la vraie lumière est vérifié chez les patients présentant une dissection aortique.
La circulation extracorporelle est initiée par la canulation de l'artère axillaire, de l'aorte ascendante, de l'artère fémorale, de cette prothèse aortique ou du tronc anonyme pour le retour artériel et de l'atriodestrus ou de la veine creuse pour le drainage veineux. Le refroidissement est effectué, à une température nasopharyngée de 26°C l'arrêt circulatoire est établi et une perfusion cérébrale antérograde bilatérale est effectuée par canulation des vaisseaux épiaortiques. La protection du myocarde est obtenue par une perfusion antérograde ou rétrograde de solution cardioplégique-cristalloïde. L'arc aortique est recentré et le moignon aortique distal est préparé. En particulier, chez les patients présentant une dissection aortique, la fausse lumière est oblitérée par l'application de 4 points de suture en forme de U. Le système de pose de la prothèse hybride est inséré de manière antérograde dans l'aorte thoracique descendante sur la ligne guide précédemment positionnée. L'endoprothèse est libérée sous vision directe, puis anastomose dans sa partie proximale en Dacron au moignon aortique distal préalablement préparé.
Une courte période de reperfusion (10-12 min) de l'aorte thoraco-abdominale est entamée afin de vérifier l'hémostase au niveau du site de l'anastomose et de préparer les vaisseaux épiaortiques pour l'implantation ultérieure ("en bloc" ou séparés avec une prothèse) réalisée au cours d'une seconde courte période d'arrêt circulatoire. La circulation est alors définitivement relancée en même temps que le réchauffement du patient. La reconstruction aortique est complétée par le remplissage de l'anastomose proximale.
Récupération
L'évolution clinique postopératoire dure en moyenne 20 jours et comprend une période d'observation dans l'unité de soins intensifs jusqu'à ce qu'un sevrage respiratoire adéquat et une stabilité hémodynamique soient atteints. La surveillance clinique et instrumentale quotidienne. Le cycle de réhabilitation.
Complications à court terme
Complications cardiaques et respiratoires. Dissection aortique de l'aorte ascendante (type A), impliquant parfois le plateau valvulaire et l'ostium coronaire, qui comporte un risque très élevé de décès. Saignement d'une ampleur telle qu'il nécessite une révision chirurgicale et/ou une tamponnade cardiaque conditionnelle (exitus). Hémomédiastin. Médiastinite nécessitant un drainage, y compris un drainage chirurgical, formation de trappes fistuleuses bronchiques, œsophagiennes, sepsilocales et généralisées. Ces événements comportent un risque très élevé de décès et nécessitent des mesures chirurgicales d'urgence. Chylothorax avec nécessité éventuelle d'une alimentation artificielle prolongée et nécessité d'un drainage percutané ou chirurgical. Insuffisance rénale avec risque de dialyse, voire de dialyse permanente; embolisation périphérique (membres, viscères); ischémie des membres inférieurs et supérieurs avec risque d'amputation; ischémie intestinale avec nécessité de résection iléale et colique étendue, colostomie. Accidents vasculaires cérébraux, tant ischémiques qu'hémorragiques, antérieurs et postérieurs, avec hémiplégie, aphasie, dyslexie, troubles de la conscience, troubles de l'équilibre, troubles visuels pouvant aller jusqu'à la cécité, voire permanente et entraînant une invalidité totale. En cas d'AVC hémorragique, un drainage par craniotomie est nécessaire. Troubles de la parole (y compris paralysie récurrente) et troubles de la déglutition, même permanents, entraînant l'incapacité de prendre des liquides ou des solides et la nécessité d'une alimentation artificielle prolongée.
Complications à long terme
Hémorragie postopératoire, voire massive, avec nécessité de révision, pouvant conduire à un choc hémorragique et à un exitus; défaillance de plusieurs organes avec exitus; infection des prothèses, même après un certain temps. Déhiscence de la plaie / infection avec possibilité d'infection. Exclusion efficace de l'anévrisme / formation d'endofuites avec expansion de l'anévrisme dans le temps et nécessité ultérieure d'une intervention chirurgicale.
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