Рак щитовидной железы

Часто при дифференцированных опухолях диагноз ставится случайно: после рентгенологических исследований, проведенных по поводу других проблем или проверок.

Пациентам, проходящим облучение шеи, с наследственной предрасположенностью к неоплазии щитовидной железы, с наличием быстро растущих узлов щитовидной железы или фиксированных и твердых узлов, а также при подозрительных лимфоузлах на шее рекомендуется пройти детальное ультразвуковое исследование, чтобы отличить узлы, требующие проведения тонкоигольной аспирационной биопсии, от тех, которые не вызывают подозрений.

Только в особых случаях, когда после ультразвукового исследования возникает подозрение на экстракапсулярное распространение или поражение средостения, рентгенологическая диагностика может быть дополнена КАТ (компьютерной аксиальной томографией) шеи или МРТ (магнитно-резонансной томографией) с использованием контрастного вещества.

Что касается медуллярных опухолей, то ситуация иная:

В 1 из 2 случаев наблюдается поражение лимфатических узлов шеи, что также может быть первым признаком заболевания, а в 1/5 случаев еще обнаруживаются метастазы в печень, легкие и кости.

Определение количества кальцитонина в сыворотке является одним из скрининговых исследований на медуллярную карциному щитовидной железы, как и РЭА (раково-эмбриональный антиген), количество которого определяется вместе с кальцитонином.

Ультразвуковое исследование в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией в случае подозрения является основным диагностическим исследованием, за которым следуют исследования второго уровня, такие как КАТ и МРТ, имея такую же значимость, как и при дифференцированных опухолях.

ПЭТ с радиоактивно меченой глюкозой (ФДГ) обычно не очень чувствительна, тогда как ПЭТ с галлием-68 может быть более показательной.

Кроме того, все пациенты с медуллярной карциномой щитовидной железы должны быть обследованы на наличие мутации в гене RET, которая указывает на передачу заболевания по семейной линии и, следовательно, на повышенный риск развития медуллярного рака щитовидной железы. Если мутация присутствует, члены семьи пациента также должны быть протестированы.

Анапластическая опухоль щитовидной железы является наиболее агрессивной: в 80% случаев она проявляется как местнораспространенное заболевание, поражающее лимфатические узлы шеи, а в 50% уже имеются метастазы в легкие, кости или головной мозг к моменту диагностики, которая проводится так же, как при дифференцированных опухолях, с добавлением ПЭТ с ФДГ для лучшей характеристики метастатического заболевания. Кроме того, углубленное ларингоскопическое или панэндоскопическое обследование позволяет оценить дыхательное пространство и поражение структур шеи, отвечающих за дыхание и питание.

Решение по поводу дифференцированных опухолей принимается прежде всего на основании уровня риска:

Низкий риск:

• Отсутствие метастазов
• Отсутствие остаточных опухолей
• Неинвазивная и неагрессивная опухоль

Промежуточный риск:

• наличие инвазии тканей вокруг щитовидной железы
• поражение шейных лимфатических узлов
• поглощение йода тканями за пределами щитовидной железы после первой радиометаболической терапии.

Высокий риск:

• Инвазивная опухоль
• Опухоль не полностью удалена хирургическим путем
• Наличие метастазов
• Высокие или быстро растущие значения тиреоглобулина

Если опухоль еще маленькая (<4 см) и локализована (лимфатические узлы не затронуты), то ее удаляют хирургическим путем, который может предусматривать полное (тотальная тиреоидэктомия) или частичное (гемитиреоидэктомия) удаление щитовидной железы (НИЗКИЙ РИСК). При наличии таких факторов риска, как экстракапсулярность или поражение лимфатических узлов, удаление должно быть тотальным (ВЫСОКИЙ РИСК) и включать удаление шейных лимфоузлов (лимфаденэктомия).

Адъювантная терапия (после операции) радиоактивным йодом (радиометаболическая терапия) рассматривается в случае дифференцированных опухолей щитовидной железы (папиллярных и фолликулярных) при наличии:

• Опухоль > 1 см или агрессивный тип
• Опухоли > 4 см
• Экстратиреоидное распространение
• Локализация в лимфатических узлах (pN+); при агрессивных гистологических формах

А вот при опухолях <1 см с микроскопическим экстратиреоидным распространением и в случае опухолей с менее чем 5 метастазами в лимфатические узлы центрального компартмента шеи <2 мм, радиометаболической терапии можно избежать (ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ РИСК).

В любом случае, для снижения риска рецидива всегда рекомендуется начать гормональную терапию с использованием рекомбинантного ТТГ в дозах, поддерживающих уровень ТТГ на нижней границе нормального диапазона.

Если после хирургического вмешательства и радиометаболической терапии наблюдается возврат болезни (рецидив) или очевидная персистенция, то следует рассмотреть возможность новой операции, а в противном случае можно запланировать лечение с применением наружной лучевой терапией, даже если при медленно растущих, очень локализованных и небольших (<3 см) опухолях у пациентов с низким риском первоначально можно обойтись строгим контролем и вмешаться только на более поздней стадии.

С другой стороны, если болезнь находится на поздней стадии, затрагивая другие органы (метастазы), целью может быть уже не выздоровление, а хронизация болезни с помощью: радиометаболической терапии после выполнения сцинтиграфии для проверки чувствительности к йоду.

В случаях йодорезистентных форм заболевания и прогрессирующих при радиометаболической терапии показана биологическая терапия ингибиторами тирозинкиназы (ИТК), например, сорафенибом и ленватинибом.

В случае прогрессирования и при биологической терапии у пациентов, сохраняющих хорошее общее состояние, предусмотрена химиотерапия, которая обычно начинается с адриамицина 60 мг/м² каждые 3 недели до максимального количества в 459 мг/м² в общей сложности, чтобы избежать побочных эффектов на сердце. В дальнейшем можно рассмотреть возможность лечения с применением таксола или таксотера, хотя данных, говорящих в пользу этих препаратов, на сегодняшний день пока недостаточно.

При медуллярных опухолях, учитывая плохие результаты лекарственной, радиометаболической и лучевой терапии, хирургическое вмешательство является единственным действительно эффективным методом лечения и включает в себя как удаление щитовидной железы (тотальная тиреоидэктомия), так и возможное удаление шейных лимфоузлов. Заместительную гормональную терапию левотироксином следует начинать через 4-6 недель после тотальной тиреоидэктомии.

Также для этих типов опухолей в случае рецидива основным выбором является хирургическое лечение, но, если это невозможно, то следует выбрать наружную лучевую терапию, как и при наличии таких факторов риска, как заболевание с поражением тканей за пределами щитовидной железы, заболевание, распространяющееся на средостение, остаточное заболевание после операции. В то время как лучевая терапия будет рассматриваться при заболевании с обширным поражением лимфатических узлов и при наличии экстракапсулярности (распространение заболевания из лимфатических узлов на окружающие ткани).

В случае метастатического поражения основным выбором является биологическая терапия с использованием лекарственных препаратов, блокирующих рост кровеносных сосудов (антиангиогенные препараты), дополняемая местным симптоматическим лечением или лечением, направленным на борьбу с единичными метастазами.

На сегодняшний день доступны 2 ингибитора тирозинкиназы: вандетаниб и кабозантиниб. В дальнейшем предпочтительным методом лечения является химиотерапия с использованием адриамицина в сочетании или без цисплатина или же дакарбазина в сочетании или без 5-фторурацила.

При анапластическом раке лечением первого выбора является операция (тотальная тиреоидэктомия) с удалением шейных лимфоузлов (лимфаденэктомия), которой может предшествовать наружная лучевая терапия или одновременное проведение химиотерапии и лучевой терапии, где это возможно, для уменьшения опухолевой массы или с последующим проведением такой же терапии (в течение 3 недель после хирургического вмешательства) для усиления контроля заболевания на месте и в лимфатических узлах (локорегионарный контроль).

Химиотерапия в сочетании с лучевой терапией является лучшим выбором для лечения неоперабельных опухолей.

Наиболее часто используемыми химиотерапевтическими препаратами для лечения метастатического заболевания являются таксаны (таксол/таксотер), производные платины (цисплатин/карбоплатин) и адриамицин, по отдельности или еще более эффективно в сочетании друг с другом.