استئصال البروستاتا الجذري المفتوح (RRP - استئصال البروستاتا الجذري خلف العانة)
ما هذا؟
تم تقديمه في أوائل القرن العشرين باستخدام تقنيات رائدة تم تطويرها في جامعة جونز هوبكنز في بالتيمور بالولايات المتحدة من قبل هيو هامبتون يونغ (Hugh Hampton Young)، وتم تحسينها في الثمانينيات من قبل الدكتور باتريك سي والش (Patrick C.Walsh)، ويعد استئصال البروستاتا الجذري المفتوح أحد أكثر العمليات التي يتم إجراؤها في جراحة المسالك البولية.
متى يشار إلى هذا الإجراء؟
يشار إلى التدخل في حالة سرطان البروستاتا ذو الأهمية السريرية، أي في جميع الحالات التي من شأنها أن تعرض المريض لخطر الإصابة بنقائل بعيدة إذا تقرر عدم إجراء العملية ولكن يجب مراقبة المسار السريري للمرض بعناية (المراقبة الفعالة).
كيف يتم تنفيذه؟
استئصال البروستاتا الجذري خلف العانة هو إجراء جراحي يتكون من إزالة البروستاتا والحويصلات المنوية والأسهر مع ربط القناتين.
يتم إجراء العملية من خلال شق في جدار البطن، من السرة إلى العانة. ثم يتم فتح المسطحات والوصول إلى قاع الحوض. إذا كان خطر اصابة العقدة الليمفاوية ، محسوبًا وفقًا لنماذج تستند إلى المتغيرات السريرية المتاحة قبل التدخل، أكبر من 5٪، وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية، يتم إجراء تشريح واسع للعقدة الليمفاوية الحوضية (إزالة العقد الليمفاوية) بشكل ثنائي على مستوى المحطات الحرقفية الخارجية والداخلية والانسدادية. في حالات محددة من الأمراض عالية الخطورة، قد يمتد تشريح العقدة الليمفاوية إلى المواقع الحرقفية وما قبل العجزية الشائعة. يمكن أيضًا إزالة العقد الليمفاوية في المرضى الذين تقل مخاطر تعرضهم لاصابة العقدة الليمفاوية عن 5٪ وفقًا للنماذج المذكورة أعلاه، إذا تم اكتشاف اعتلال العقد اللمفية (تضخم العقد الليمفاوية) أثناء التصوير قبل الجراحة أو أثناء الجراحة. بمجرد اكتمال استئصال العقد اللمفية، يتم عزل الضفيرة الوريدية في سانتوريني وربطها وتقسيمها. ثم تتم إزالة البروستاتا إلى الوراء، بدءًا من قمة البروستاتا للوصول إلى الحويصلات المنوية وعنق المثانة، التي يتم فصلها عن قاعدة البروستاتا، مع الحرص على الحفاظ قدر الإمكان على سلامة الألياف العضلية لعنق المثانة نفسها، والتي تشارك في آلية سلس البول. توفر تقنية استئصال البروستاتا إمكانية الحفاظ على حزم الأوعية الدموية المشاركة في آلية الانتصاب بشكل ثنائي أو من جانب واحد فقط. تعتمد إمكانية الحفاظ عليها على حالة الأورام، أي على خصائص المرض قبل الجراحة (المرض الواضح عند الاستكشاف الإدراكي، وعدد الخزعات الإيجابية للورم، وعدوانية الورم المكتشف في الخزعات، وقيم PSA) وعلى العوامل التشريحية الجراحية، أي على تقنية إمكانية تنفيذ مثل هذه العملية. على وجه الخصوص، يمكن تحديد المستوى داخل الغشاء (شديد الالتصاق بكبسولة البروستاتا) أو المستوى بين اللفافة (بعيدًا قليلاً عن كبسولة البروستاتا ولكن دائمًا مع توخي أقصى درجات الحذر لحماية الأعصاب المحيطة بالبروستاتا). يتم إجراء عزل البروستاتا بأكبر قدر من العناية عن طريق الحد من استخدام الطاقة الحرارية لتجنب إتلاف الأنسجة العصبية المحيطة بالبروستاتا. يتم تحقيق الإرقاء من خلال تطبيق مشابك التيتانيوم الدقيقة (5 مم) أو الغرز في نهاية الإجراء. في بعض المرضى، الذين من المحتمل أن يشمل ورم البروستاتا لديهم شبكة غنية من الأعصاب المسؤولة عن استعادة وظيفة الانتصاب حول البروستاتا، من الضروري التضحية بهذه الشبكة جزئيًا أو كليًا للسماح بالإزالة الكاملة للورم (تقنية خارج النسيج). في هذه الحالات، قد يتباطأ الانتعاش الانتصابي للقضيب أو قد يحدث تلف دائم في الانتصاب. الخطوة الأخيرة من العملية هي إجراء مفاغرة الحالب الحويصلي باستخدام غرز منفصلة بعد وضع مسبار المثانة في مكانه. يتم بعد ذلك إغلاق الشرائط في عدة طبقات وخياطة الجلد باستخدام ملاقط معدنية. في نهاية العملية، بالإضافة إلى أنبوب المثانة الخارجي لتصريف البول (والذي يتم إزالته عادةً بين اليوم السابع والرابع عشر بعد العملية الجراحية، عندما يلتئم المفاغرة بين المثانة والإحليل)، يتم وضع أنبوب أو أنبوبين للتصريف من جدار البطن وإزالته أثناء دورة ما بعد الجراحة اعتمادًا على الصورة السريرية.
Step 1
The procedure is performed openly through an incision of the abdominal wall from the navel to the pubis. The fascial planes are opened and the pelvic cavity is accessed. If the risk of lymph node invasion calculated according to models based on the clinical variables available before surgery is greater than 5%, in accordance with the guidelines of the European Association of Urology, a pelvic lymphadenectomy (removal of lymph nodes) extended to the external, internal and obturator iliac stations bilaterally will be performed. In selected cases of high-risk disease, lymphadenectomy may be extended to the common iliac and presacral stations. Pelvic lymph nodes may also be removed in patients with less than 5% risk of lymph node invasion according to the above models if lymphadenopathy (increased lymph node size) is found on preoperative imaging or during surgery.
Step 2
Once the eventual lymphadenectomy is completed, isolation, ligation, and section of the Santorini venous plexus is performed.
Step 3
Then the removal of the prostate is done retrograde, starting from the prostate apex and reaching the seminal vesicles and the bladder neck that is separated from the base of the prostate taking care to preserve as much as possible the integrity of the muscular fibers of the bladder neck itself which participate in the mechanism of urinary continence. The technique of prostate removal provides the possibility to preserve bilaterally or on one side only the vascular-nervous bundles that are involved in the mechanism of erection. The possibility of preserving them depends on the oncological situation, i.e. on the preoperative characteristics of the disease (palpable disease at rectal examination, number of positive biopsies for cancer, aggressiveness of the tumor detected in the biopsies, PSA values) and on anatomo-surgical factors, i.e. on the technical possibility of carrying out such a type of intervention. In particular, it is possible to identify an intrafascial plane (extremely adherent to the prostate capsule) or an interfascial plane (slightly more distant from the prostate capsule but always paying the utmost attention to safeguard the nerves surrounding the prostate). Prostate isolation is performed with the utmost attention to limiting the use of thermal energy in order to avoid damage to periprostatic nerve tissue. Hemostasis is achieved with the application of titanium microclips (5 mm) or sutures placed at the end of the procedure. In some patients, in whom the prostate tumor proves to involve the rich network of nerves responsible for the recovery of erectile function that surrounds the prostate gland, this must be sacrificed in part or totally to allow the complete removal of the tumor (extrafascial technique). In these cases the recovery of penile erection can be very slowed down or a permanent erection damage can be created.
Step 4
The last phase of the intervention is represented by the packaging of the vesicourethral anastomosis by means of detached sutures after the positioning of a bladder catheter. We then proceed to close the bands by layers and suture the skin, which is typically done with metal clips. At the end of the operation, in addition to the external bladder catheter for urine drainage (which is usually removed between the 7th and 14th post-operative day, once the anastomosis between the bladder and urethra has healed), one or two drainage tubes coming out from the abdominal wall are placed and removed during the post-operative course according to the clinical picture.
استعادة
عادة ما يكون التعافي سريعًا. يمكن للمريض البدء في المشي وتناول الطعام ابتداء من اليوم الأول بعد الجراحة، مما يعزز العبور المعوي والدورة الدموية. يتم الخروج من المستشفى بعد حوالي 4 أيام من الاستشفاء، وسيعود المريض بعد حوالي 7 الى 10 أيام إلى العيادة الخارجية لفحص الجرح وإزالة قسطرة المثانة. تختلف فترة التعافي من سلس البول، وعادة ما تكون هناك حاجة إلى حفاضات يوميًا خلال الأشهر الثلاثة أو الأربعة الأولى، مع التخلص منها تدريجيا. إن مدة استعادة وظيفة الانتصاب متغيرة وتستغرق ما بين 3 أشهر وسنة. بعد حوالي ثلاثة أسابيع من العملية، من الضروري تكرار اختبار الدم (PSA)، والذي يتكررعادة كل ستة أشهر في السنوات الأولى ثم سنويًا.
المضاعفات قصيرة المدى
تتراوح النسبة المئوية للمرضى الذين يصابون بمضاعفات في أول 90 يومًا بعد الجراحة المبلغ عنها في الأدبيات من 5 إلى 30٪ وتعتمد على الخصائص الفردية (العمر، والاعتلال المشترك، والجراحة السابقة)، وعلى شدة الورم، وبالتالي يتطلب الأمر أن تكون الجراحة أكثر جذرية. يتم جمع مضاعفات ما بعد الجراحة مستقبليًا في مركزنا ويتم سرد المضاعفات الأكثر شيوعًا التي لوحظت في أول 90 يومًا بعد الجراحة في سلسلة الحالات الخاصة بنا مذكورة أدناه:
- النزف المصحوب بفقر الدم الذي يتطلب نقل الدم (10٪).
- حمى تتطلب علاجًا بالمضادات الحيوية (8%).
- تكوين القيلة الليمفاوية الحوضية مع الحاجة المحتملة للتصريف عن طريق الجلد مقابل إعادة التدخل (7٪).
- الوذمة اللمفية (تراكم اللمف وتورم الأنسجة) في الأطراف السفلية ومنطقة العانة (3٪). في بعض الحالات، قد تكون هذه الحالة دائمة.
- النواسير المصحوبة بانقطاع مفاغرة الإحليل الحويصلي وبالتالي الحاجة إلى الاحتفاظ المطول بأنبوب المثانة (5٪).
- تضيق الإحليل (3٪) أو مفاغرة الحالب التي قد تتطلب علاجًا بالمنظار (2٪)
- تجلط الأوردة العميقة (2٪).
- التهاب الجرح التي قد يتطلب إعادة التدخل (2٪). ضعف
- الأداء العصبي (ضعف الإحساس في الأطراف) أو تلف الأعصاب الذي قد يؤدي إلى ضعف حسي أو حركي عابر أو دائم (1.3%).
- متلازمة آلام عجان الحوض العابرة أو الدائمة (1٪).
- انسداد رئوي يمكن اكتشافه سريريًا (0.5٪).
- ضغط التريسات المؤدية إلى انقطاع البول والحاجة إلى إجراء عمليات استئصال الكلى عن طريق الجلد أو عن طريق الدعامات أو إعادة التدخل الجراحي (0.5٪).
- النواسير اللمفاوية والمعوية (0.2%) مع احتمال الحاجة إلى إعادة الجراحة.
- تمزق الحالب (0.2٪) يتطلب إعادة الجراحة.
- البوق - فتق في موقع الجرح يتطلب علاجًا جراحيًا (0.1٪).
- الآفة الوريدية (0.2%) مع إمكانية الانجراف البرازي المؤقت على الجلد (فغر القولون).
- فتق لساني يتطلب تصحيحًا جراحيًا.
تعد إعادة الجراحة ضرورية في حوالي 1٪ من الحالات (عادة في فترة ما بعد الجراحة مباشرة) وتمليها عمومًا الحاجة إلى السيطرة على النزف أو القيلة الليمفاوية. أخيرًا، يتميز استئصال البروستاتا الجذري بخطر الوفاة في الأشهر الثلاثة الأولى بعد تدخل حوالي مريض واحد من أصل 1000 وفقًا لسلسلة كبيرة متعددة المراكز. تتوافق هذه القيمة مع تلك التي تمت ملاحظتها في سلسلتنا.
المضاعفات طويلة الأمد
العواقب الأكثر شيوعًا بعد عملية استئصال البروستاتا الجذرية هي سلس البول وعجز المسالك البولية. من واقع خبرتنا ، فإن أكثر من 85٪ من المرضى يتعافون من سلس البول خلال أول 12 شهرًا بعد الجراحة. خلال هذه الفترة ، قد يحتاج المريض إلى ارتداء الحفاظات الواقية. في رأينا ، العلاج الطبيعي و/ أو برنامج إعادة تأهيل خاص ضروريان لتحسين الشفاء من سلس البول. في تجربتنا ، يحتاج أقل من 2٪ من المرضى إلى عمليات جراحية إضافية لتحسين القدرة على التحكم ، مثل وضع شريط الإحليل ، أوأجهزة صغيرة حول الإحليل قابلة للتعديل ، أو العضلة العاصرة الاصطناعية.
من الممكن أن يحدث ضعف في وظيفة الانتصاب عند المرضى الذين يخضعون لاستئصال البروستاتا الجذري. إذا كان من الممكن تنفيذ تقنية الحفاظ على الأعصاب المسؤولة عن الانتصاب ، فإن ما يقرب من 65 ٪ من المرضى يستأنفون نشاطًا جنسيًا مرضيًا بفضل العلاج الطبي المحدد. تعتمد استعادة وظيفة الانتصاب الطبيعية كليا على الحالة العامة للمريض. لقد أظهرنا أن استعادة وظيفة الانتصاب تتأثر بوجود ضعف في وظيفة الانتصاب قبل التدخل والعمر وعدد الأمراض المصاحبة ومؤشر كتلة الجسم (BMI). لذلك ، فإن تقنية الحفاظ على الأعصاب الذي يتم إجراؤه بشكل صحيح لا يضمن الاسترداد الكامل لوظيفة الانتصاب. في رأينا ، من الضروري أن يخضع المريض لإعادة التأهيل الدوائي لتسهيل استعادة الانتصاب.
بعد العملية ، يكون القذف غائبًا تمامًا ودائمًا (أي لا يتسرب سائل منوي إلى الخارج في وقت النشوة الجنسية) ، بينما يتم الحفاظ على إدراك النشوة في جميع الأوقات. يؤدي فقدان القذف هذا إلى حالة من عقم الذكور بعد الجراحة. بهذا المعنى ، يمكن أخذ السائل المنوي وتجميده قبل العملية لاستخدامه إذا لزم الأمر عند الرغبة في الإنجاب بمساعدة طبية (PMA).
بالإضافة إلى الانتصاب والتحكم ، قد تحدث أيضًا اختلالات جنسية . بعد العملية ، وعند استئناف النشاط الجنسي ، قد يعاني المريض من المشاكل التالية:
- انخفاض الرغبة الجنسية (30٪).
- إطالة وقت التحفيز المطلوب للحصول على النشوة الجنسية (40٪).
- عدم القدرة على تحقيق النشوة الجنسية (حالة تسمى anorgasmia) أوانخفاض شدة النشوة (30٪) ؛ هذه الحالة عابرة بشكل عام ، ونادرًا ما تكون دائمة.
- ألم في وقت النشوة الجنسية ، عادةً ما يكون موضعيًا في القضيب، ولكن أيضًا في مناطق أخرى من الأعضاء التناسلية الخارجية والعانة والحوض و/ أو البطن (7٪) ؛عادة ما تكون هذه الحالة عابرة ونادرًا ما تكون دائمة.
- Climacturia ،سلس بول آخر مرتبط بالنشوة (فقدان عرضي لكميات صغيرة من البول - عادة قطرات - في وقت النشوة ؛ 30٪). تحدث هذه المشكلة بشكل عام في أكثر من نصف الحالات في الفترة التي تلي العملية.
- تغير، في كثير من الأحيان ،حساسية القضيب (25٪).
- تراجع جذع القضيب مما يؤدي إلى قصر يكون أكبرمن أو يساوي 1 سم (45٪).
- انحناء القضيب المنتصب (35٪).
ترتبط مشكلة التعافي المحتملة بحدوث متلازمة ألم الحوض تحت الحاد ،والتي قد تكون مرتبطة في بعض الحالات بالناسور المجهري على مستوى المفاغرة الحويصلية الإحليلية التي يمكن أن تسبب التهاب العظم أو التهاب العظم والنقي الحوضي ،والذي يتم علاجه عادة بشكل متحفظ.
أخيرًا ،تُظهرأحدث الإحصائيات أن 20 إلى 30٪ من المرضى الذين عولجوا باستئصال البروستاتا الجذري قد يكون لديهم ورم يشمل هوامش الاستئصال الجراحي. لذلك لا يمكن استبعاد حدوث هامش جراحي إيجابي ،حتى في حالة وجود أورام ذات خصائص جيدة قبل الجراحة ،ويجب اعتباره خطرًا جوهريًا للإجراء نفسه. يبدو أن الأهمية السريرية والآثار التشخيصية للهامش الإيجابي محدودة ،وغالبًا ما يكون كافياً لمواصلة علاج المريض دون الحاجة الى علاج إضافي ،حيث لا تزال الجراحة وحدها كافية. ومع ذلك ،عندما يرتبط الهامش الجراحي الإيجابي بوجود ورم شديد العدوانية ،يمكن الإشارة إلى علاجات إضافية مثل العلاج الإشعاعي و/ أو العلاج بالهرمونات على الفور أو عندما ترتفع قيم (PSA) لتقليل مخاطر التكرارات البعيدة.