Pancreatitis crónica
¿Qué es?
La pancreatitis crónica es una enfermedad causada por un daño inflamatorio persistente en el páncreas que provoca alteraciones irreversibles de la glándula pancreática, caracterizadas por la fibrosis, con una atrofia progresiva y la consiguiente reducción progresiva tanto de la función exocrina (malabsorción) como de la función endocrina (intolerancia a la glucosa y diabetes), lo que da lugar a una insuficiencia pancreática. El consumo habitual de alcohol y el tabaquismo son las dos causas principales. Otras causas menos frecuentes o concomitantes son las mutaciones genéticas en algunos genes (CFTR, PRSS1, SPINK1, CTRC), obstrucción crónica del conducto pancreático (congénita o adquirida) o formas autoinmunes. Además, la recurrencia de eventos de pancreatitis aguda (enlace) puede dar lugar a una pancreatitis.
El síntoma típico de la enfermedad es el dolor abdominal, pero en algunos casos los síntomas se matizan y se relacionan con el fallo del órgano. El diagnóstico se basa en el patrón clínico, la apariencia típica en los exámenes radiológicos y las pruebas que evalúan la función pancreática. El control del dolor, el manejo de la insuficiencia pancreática y la prevención de complicaciones son las piedras angulares de la vía de atención.
El curso clínico de la enfermedad se caracteriza por fases de dolor agudo con reagudizaciones y fases de mayor control de los síntomas, aunque el dolor suele ser continuo. En las fases agudas, puede haber complicaciones comunes a la pancreatitis aguda, como los pseudoquistes, y otras típicas de la forma crónica, como la estenosis del conducto pancreático, la vía biliar y el duodeno. Además, la malabsorción puede provocar déficits vitamínicos y complicaciones como la osteopatía. Además, los pacientes con pancreatitis crónica tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, infecciosas y respiratorias, eventos trombohemorrágicos y adenocarcinoma pancreático.
Causas y factores de riesgo
La causa más común es el consumo crónico de alcohol, pero la enfermedad también puede deberse a causas genéticas o a la obstrucción crónica de la salida del jugo pancreático. Una forma rara de pancreatitis crónica es también la pancreatitis autoinmune, en la que la pancreatitis se debe a una reacción del sistema inmunitario contra las células pancreáticas.
¿Cuáles son los síntomas?
En las primeras fases, la pancreatitis crónica puede ser asintomática, es decir, no causa ninguna molestia. Sin embargo, a medida que la enfermedad avanza, pueden aparecer los síntomas siguientes:
- Dolor abdominal crónico, es decir, de larga duración, capaz de reaparecer incluso después de períodos bastante largos de relativo bienestar. El dolor suele producirse después de la ingesta de alimentos, pero también puede estar presente después de las comidas.
- Maldigestión de los alimentos, es decir, los alimentos pasan por el intestino sin ser suficientemente digeridos y absorbidos. Este fenómeno se debe a una menor producción de jugos digestivos por parte del páncreas. El resultado son unas heces mal formadas, a veces diarreicas o grasientas. A largo plazo, la mala digestión hace que el paciente se vuelva progresivamente más delgado.
- Diabetes, es decir, un aumento de los niveles de azúcar en la sangre (glucemia). La diabetes también se debe a una función pancreática insuficiente. En este caso, es la reducción de la producción de insulina, cuya función es reducir el azúcar en la sangre, la responsable de la aparición de la diabetes.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico de la pancreatitis crónica se basa en la evaluación clínica, los exámenes radiológicos y las pruebas de función pancreática.
En los pacientes sin antecedentes típicos pero con síntomas sugestivos (por ejemplo, dolor abdominal, pérdida de peso, aparición reciente de diabetes), suele recomendarse en primer lugar la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal para descartar el cáncer de páncreas, pero también para detectar calcificaciones y otras anomalías pancreáticas. Sin embargo, en las formas tempranas, la TC puede ser normal.
La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) con Colangio-Pancreatografía (CP-RM) proporciona una representación óptima de las alteraciones ductales pancreáticas y posiblemente biliares y no expone al paciente a la radiación. Puede detectar alteraciones ductales mínimas mejor que la TC, pero no detecta la calcificación.
La ecoendoscopia (EUS) es un método más sensible para el diagnóstico de la pancreatitis crónica, sobre todo en sus fases iniciales, ya que permite detectar sutiles anomalías del parénquima pancreático y sus conductos. La EUS también tiene una función diagnóstica cuando es necesario tomar una muestra del páncreas para un examen citohistológico por aspiración con aguja bajo la guía de la ecografía para el diagnóstico de formas específicas de pancreatitis crónica (autoinmune) o para excluir una neoplasia.
La prueba de función pancreática más utilizada es el ensayo de elastasa fecal, que mide la concentración de esta enzima en las heces, independientemente de la dieta y de la posible administración de una terapia de sustitución. En el ámbito endocrino, la glucosa en sangre y la hemoglobina glicosilada permiten realizar el diagnóstico de diabetes.
En la vía ambulatoria especializada también se evalúan las alteraciones bioquímicas del estado nutricional y otros exámenes como la mineralometría ósea computarizada (MOC) para valorar la densidad ósea. Los síntomas de los pacientes con pancreatitis crónica también pueden estar relacionados con el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, que está presente en una cuarta parte de los casos.
Exámenes sugeridos
¿Cómo se trata?
El tratamiento y el seguimiento del paciente con pancreatitis crónica varía según la presencia e intensidad del dolor y el estadio de la enfermedad.
El primer objetivo es eliminar, en la medida de lo posible, los factores de riesgo y los estímulos proinflamatorios, incluso mediante terapias específicas. Es importante concienciar a los pacientes con pancreatitis crónica para que dejen de fumar y abstenerse del alcohol y educarlos para que lleven una vida sana, posiblemente con la ayuda de centros especializados.
Cuando la causa de la pancreatitis crónica no parece estar clara, deben realizarse pruebas específicas para descartar etiologías raras, incluidas las pruebas genéticas. Sin embargo, se estima que alrededor del 10% de los casos permanecen sin una causa reconocida (idiopática).
El tratamiento del dolor abdominal crónico es el problema clínico más importante. El tratamiento del dolor suele ser crónico, por lo que los antiinflamatorios no esteroideos, que pueden ser útiles en la fase aguda durante periodos de tiempo limitados, no son los más utilizados. El tratamiento consiste en primer lugar en el uso de paracetamol, solo o en combinación con opioides menores, que en cambio representan una segunda línea de tratamiento. Si el control falla, pueden utilizarse otras terapias adyuvantes (por ejemplo, pregabalina, etc.) en combinación, posiblemente con la ayuda de otros especialistas en el tratamiento del dolor crónico. La resolución del dolor, que puede llegar a ser de naturaleza central, a menudo no se puede conseguir sin una endoscopia o una intervención quirúrgica.
En los pacientes con insuficiencia pancreática exocrina, la terapia de sustitución enzimática tiene por objeto sustituir la función exocrina en cada comida para permitir la absorción de nutrientes, así como hacer desaparecer los síntomas de malabsorción. Se realiza con comprimidos que deben tomarse con cada comida y merienda en la dosis adecuada.
La insuficiencia endocrina pancreática suele tratarse en colaboración con otros especialistas que educan al paciente en la detección de la glucemia en casa y en la toma de terapia oral y/o subcutánea.
Algunos métodos adicionales se reservan para el tratamiento de las complicaciones.
La estenosis del conducto pancreático o de la vía biliar, o la presencia de cálculos en el conducto pancreático forman parte de la presentación clínica de la pancreatitis crónica, y pueden abordarse con la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), un método endoscópico que accede al sistema ductal pancreático o biliar desde el punto en que estas estructuras salen al intestino. La CPRE puede facilitar el tránsito de las secreciones pancreáticas mediante la "esfinterotomía", colocación de endoprótesis de plástico en las estenosis o extracción de cálculos del conducto pancreático. Si no se puede realizar un drenaje retrógrado estándar, se puede acceder al conducto pancreático mediante uno ecoguiado. Las estenosis de las vías biliares también pueden tratarse por vía endoscópica con la colocación de una endoprótesis.
Los pseudoquistes pancreáticos que son sintomáticos, es decir, que causan dolor, síntomas de compresión o que se han sobreinfectado, pueden drenarse mediante ecoendoscopia. El drenaje suele consistir en la colocación de stents de silicona blanda a través de la pared del estómago o del duodeno, que favorecen el vaciado del colector. Además, en casos seleccionados, la ecoendoscopia puede combinarse con la "ablación" de los plexos nerviosos cercanos al páncreas para reducir el dolor crónico.
En caso de pancreatitis crónica sintomática y/o con tendencia a desarrollar complicaciones, como la obstrucción biliar o duodenal que no puede resolverse definitivamente por vía endoscópica, o en todos los casos en los que existe la duda de una neoplasia, la cirugía es el tratamiento de elección y puede incluir tanto la cirugía resectiva (en las formas "formadoras de masa" que infiltran la vía biliar o el duodeno) como la cirugía derivativa (descompresión del conducto pancreático).
A veces es necesaria la pancreasectomía total para lograr la resolución del dolor y las complicaciones, asociada, cuando es posible, al trasplante autólogo de ínsulas pancreáticas para reducir el riesgo de diabetes.
La complejidad de la presentación clínica requiere, por tanto, que el tratamiento se lleve a cabo tras una discusión multidisciplinar en instalaciones con experiencia específica de gastroenterólogos/endoscopistas, cirujanos, radiólogos, nutricionistas, analgésicos, inmunólogos, genetistas, diabetólogos y anatomopatólogos. En el Centro de Páncreas de San Raffaele hay consultas externas dedicadas a la pancreatitis crónica dirigidas por gastroenterólogos y cirujanos, y los casos son discutidos por todos los especialistas implicados.
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