Anémies aplasiques acquises
Qu'est-ce que c'est?
L'anémie aplastique est une maladie rare et grave caractérisée par l'incapacité de la moelle osseuse à produire un nombre suffisant de cellules sanguines. En présence d'une aplasie médullaire, on observe une réduction simultanée des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes.
Il convient de noter qu'il ne s'agit pas d'une maladie oncologique, mais d'une maladie de la moelle osseuse et des cellules sanguines caractérisée par un manque de production de cellules par la moelle. Dans la définition de cette maladie, le terme "aplasie" fait référence à l'incapacité de la moelle - l'organe responsable de la production des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes qui seront libérés dans la circulation sanguine - à produire des cellules sanguines de manière adéquate. La plupart des patients développent une "pancytopénie", c'est-à-dire que les trois séries (globules rouges, globules blancs et plaquettes) sont diminuées et que la moelle est "vide": l'anémie aplastique est donc un syndrome d'insuffisance de la moelle osseuse.
Causes et facteurs de risque
Les trois principales causes d'une "moelle vide" sont les suivantes:
- Atteinte directe de la moelle: les médicaments, comme les chimiothérapies, et les radiations peuvent provoquer une baisse transitoire et dose-dépendante de la numération, qui se rétablit spontanément; en revanche, l'exposition à des molécules toxiques (comme le benzène) peut entraîner une insuffisance précoce de la moelle.
- Syndromes constitutionnels: l'insuffisance de la moelle osseuse résulte de mutations - généralement héréditaires - de l'ADN de la cellule germinale; l'anémie de Fanconi, la dyskératose congénitale, la maladie de GATA2, etc. appartiennent à ce groupe. Les syndromes constitutionnels apparaissent classiquement dans l'enfance et peuvent être associés à des anomalies physiques.
- Anémie aplastique à médiation immunitaire (presque tous les cas d'anémie aplastique sporadique, surtout s'ils sont graves et aigus, semblent être de type immunitaire), c'est-à-dire qu'il y a une réponse altérée du système immunitaire entraînant des lésions de la moelle et donc une pancytopénie.
Les facteurs susceptibles d'endommager temporairement ou définitivement la moelle osseuse et de nuire à la production de cellules sanguines sont les suivants: radiothérapie et chimiothérapie, produits chimiques toxiques, médicaments, maladies auto-immunes, infections virales, grossesse, facteurs inconnus.
Quels sont les symptômes?
Une anémie aplastique doit être suspectée chez les patients présentant une pancytopénie (dépression du nombre de globules blancs, de globules rouges et de plaquettes) et une moelle osseuse hypocellulaire (c'est-à-dire vide).
Les symptômes typiques sont la fatigue et des ecchymoses ou des saignements faciles; des infections peuvent être présentes, mais il n'y a généralement pas d'antécédents de maladie de longue date. La maladie peut survenir soudainement ou évoluer lentement sur plusieurs semaines ou mois. Il existe une distribution bien connue en ce qui concerne l'âge d'apparition, avec un pic au milieu et à la fin de l'enfance et un autre chez les personnes âgées: elle peut se développer à tout âge, mais est plus fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes (20-25 ans) et chez les personnes de plus de 50 ans.
Elle touche aussi bien les hommes que les femmes. L'incidence annuelle de l'anémie aplastique est estimée à environ 2 cas par million en Europe et en Amérique du Nord, avec une incidence 2 à 3 fois plus élevée en Asie de l'Est.
La maladie se divise en deux formes: acquise et présente à la naissance (congénitale).
Les formes congénitales (20 %) sont généralement le stade terminal de l'évolution d'une maladie génétique (par exemple, l'anémie de Fanconi ou la dyskératose congénitale). La forme acquise de la maladie est la plus fréquente et représenterait 80% des aplasies médullaires.
La forme acquise peut être distinguée en fonction de l'origine de la maladie:
- l'aplasie médullaire idiopathique (lorsque les causes sont inconnues, 80 % des cas)
- l'aplasie médullaire secondaire (lorsque les causes sont connues, 20 %).
Chez ~10% des patients, des antécédents d'hépatite non virale peuvent précéder l'apparition de l'anémie aplastique; une association peu fréquente avec une fasciite éosinophile a également été signalée. À de rares exceptions près, comme le chloramphénicol, les médicaments antiépileptiques et le lien émergent avec les immunothérapies, il peut être difficile d'établir une relation de cause à effet avec des médicaments ou des toxines.
Comment est-il diagnostiqué ?
Le diagnostic repose sur l'exclusion d'autres troubles susceptibles de provoquer une pancytopénie.
Le diagnostic est établi par:
- les tests sanguins périphériques - échantillon de sang
- les tests sanguins de la moelle osseuse
- la biopsie de la moelle osseuse
Le diagnostic d'anémie aplastique est confirmé selon les "critères de Camitta":
- la cellularité de la biopsie de la moelle osseuse <25%.
- 2 sur 3 des critères suivants:
o hémoglobine <10 g /dL,
o réticulocytes <50 × 109 /L,
o plaquettes <50 × 109 / L
- les leucocytes neutrophiles (ANC) <1,5 × 109 / L
Comment est-il traité ?
Dans le traitement de l'anémie aplastique, il faut distinguer deux niveaux: le traitement de soutien (qui ne vise pas à guérir la maladie mais à gérer les symptômes et à éviter les complications) et le traitement curatif.
Traitement à des buts curatifs:
- La transplantation de la moelle osseuse. La greffe de cellules souches est un traitement qui consiste à remplacer une moelle osseuse malade par une moelle osseuse saine obtenue d'un donneur afin de rétablir une production normale de cellules sanguines. Il s'agit de l'option de choix pour les jeunes patients qui ont un donneur familial HLA (molécules déterminant la compatibilité entre le donneur et le receveur) identique et qui peuvent donc accéder rapidement à l'option de la transplantation. La transplantation est limitée par ses complications telles que le rejet de la greffe et la maladie du greffon contre l'hôte (GVHD), ainsi que par la disponibilité de donneurs appropriés. En l'absence d'un frère ou d'une sœur HLA compatible, une recherche de donneur dans le registre de l'IBMDR est lancée. Le jeune âge est un facteur favorable à la transplantation non apparentée HLA-compatible. D'autres possibilités - à envisager en l'absence de réponse au traitement médicamenteux seul (voir ci-dessous) et en cas d'indisponibilité de donneurs familiaux ou de donneurs du registre présentant une compatibilité totale - sont la transplantation d'unités de sang de cordon ou la transplantation à partir d'un donneur familial présentant une compatibilité de 50 %.
- L'mmunosuppression. L'anémie aplastique étant une pathologie basée sur un mécanisme à médiation immunitaire, l'utilisation de stratégies d'immunosuppression (médicaments qui suppriment/inhibent/éliminent le système immunitaire du patient en induisant une réorganisation de celui-ci) a donné des résultats satisfaisants. Pour les personnes qui ne peuvent pas subir de greffe de moelle osseuse et pour celles qui présentent une aplasie médullaire causée par une maladie auto-immune, le traitement fait appel à des médicaments qui suppriment le système immunitaire, appelés immunosuppresseurs, comme la ciclosporine et les globulines antithymocytes. Ces médicaments bloquent l'activité des cellules immunitaires qui détruisent la moelle osseuse et l'incitent à recommencer à produire de nouvelles cellules sanguines. Le traitement immunosuppresseur est moins pénible que la transplantation et est accessible à tous les patients, mais comme il ne remplace pas la moelle ou le système immunitaire affectés, des rechutes tardives de la maladie peuvent survenir. L'association ATG+cyclosporine est désormais un standard reconnu dans le traitement immunosuppresseur de l'anémie aplastique. Un autre facteur de croissance - l'eltrombopag, un mimétique synthétique de la thrombopoïétine - s'est révélé utile dans l'anémie aplastique réfractaire.
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