Le reflux gastro-œsophagien : les causes et les remèdes

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est l'ensemble des symptômes et des complications causés par la remontée du contenu gastrique dans l'œsophage.

Le passage entre l'œsophage et l'estomac est régulé par la présence d'une région anatomique et fonctionnelle complexe appelée jonction œsophago-gastrique, qui agit comme une valve. Chez les sujets sains, cette zone de haute pression permet le transit des aliments vers l'estomac et limite la montée du contenu acide/bile.

Au cours de la journée, notamment après les repas, chacun connaît des épisodes occasionnels de reflux "physiologique", qui restent totalement asymptomatiques et sans conséquences. Toutefois, lorsque ces événements s'intensifient en quantité ou en durée, le patient peut ressentir une douleur, causée par l'activation des terminaisons nerveuses, et la muqueuse œsophagienne peut subir des dommages, plus ou moins réversibles.

Dans la plupart des cas, le reflux gastro-œsophagien est paucisymptomatique et peut être maîtrisé par de simples mesures hygiéno-diététiques et/ou un traitement médical. Dans un petit pourcentage de cas, cependant, une investigation diagnostique plus approfondie est nécessaire.

Les symptômes typiques sont :

• les brûlures d'estomac, c'est-à-dire une sensation de brûlure ressentie dans la région communément identifiée comme la "bouche de l'estomac" et derrière le sternum, avec parfois une radiation postérieure et une douleur interscapulaire. Cette symptomatologie est similaire à celle d'un infarctus du myocarde, de sorte que les problèmes cardiologiques doivent toujours être écartés en premier lieu ;
• la régurgitation, décrite comme la perception d'une remontée du contenu gastrique dans la bouche, entraînant une sensation d'amertume.

Il existe également un large éventail de symptômes "atypiques" qui sont souvent difficiles à diagnostiquer et à traiter, notamment :

• la toux sèche,
• l'halitose,
• l'asthme,
• l'inconfort dans la gorge,
• l'enrouement,
• la laryngite.

Notre organisme est équipé de divers systèmes de défense pour contrer le reflux, mais lorsque l'équilibre délicat entre les facteurs de protection et de soutien est perturbé, cette maladie apparaît.

La cause la plus fréquente du reflux gastro-œsophagien est la perte de fonction de la barrière œsophago-gastrique, qui est elle-même due à un défaut structurel entraînant une production accrue d'acide, ou à des altérations de la motilité œsophago-gastrique.

Les autres facteurs favorables ou aggravants sont :

• une pression accrue dans l'abdomen, principalement due à l'obésité, à la constipation, aux problèmes respiratoires, au travail ou aux activités sportives ;
• la grossesse ;
• la position couchée ;
• la hernie hiatale, qui se produit en association avec le reflux gastro-oesophagien dans environ la moitié des cas. Dans ce cas, une partie de l'estomac "glisse" de l'abdomen vers la poitrine, affaiblissant l'action défensive de la valve sphinctérienne inférieure de l'œsophage et favorisant la remontée du contenu gastrique dans l'œsophage.

Il est essentiel de ne pas sous-estimer le reflux et ses complications, car la muqueuse de l'œsophage, lors de l'exposition aux matières acides/biliaires, active une série de mécanismes de défense qui conduisent les cellules à subir des modifications, un phénomène appelé "métaplasie" dans le jargon médical.

L'expression la plus grave de ce phénomène est l'œsophage de Barrett, une lésion qui prédispose à l'évolution vers un cancer de l'œsophage.

Les symptômes seuls ne suffisent pas à diagnostiquer le MRGE, mais ils sont utiles pour éveiller les soupçons. Il est donc nécessaire de les communiquer au médecin afin d'effectuer toutes les investigations nécessaires.

Pour définir le reflux gastro-œsophagien et son degré de sévérité, il est indiqué de réaliser :

• Rx transit œsophagien, étude radiologique permettant de visualiser le tractus gastro-intestinal supérieur en prenant un produit de contraste par la bouche ;
• l'œsophagogastroduodénoscopie, réalisée à l'aide d'un endoscope flexible pour évaluer directement la morphologie de la jonction œsophago-gastrique, évaluer la muqueuse de l'œsophage et, si nécessaire, réaliser des biopsies ;
• la pH-impédancométrie, au moyen de laquelle une fine sonde est placée par voie trans-nasale pendant 24 heures pour calculer le nombre, le type et l'importance des reflux ;
• la manométrie œsophagienne à haute résolution, au moyen d'une fine sonde transnasale équipée de capteurs spéciaux, permet d'étudier la motilité de l'œsophage et du sphincter œsophagien inférieur.

La première approche consiste à adopter quelques règles comportementales et alimentaires simples :

• maintenir un poids normal ou perdre du poids chez les patients ayant un IMC (indice de masse corporelle) > 25
• attendez 2 à 3 heures après un repas avant de vous coucher et dormez avec la tête surélevée ;
• éviter les repas copieux et riches en graisses qui favorisent la surdistension gastrique ;
• éviter, ou de moins limiter, la consommation d'aliments épicés ou piquants et de boissons contenant du chocolat, de la caféine ou des boissons sucrées et gazeuses et de l'alcool ;
• éviter les activités sportives qui augmentent la pression intra-abdominale (par exemple, soulever des poids) ;
• maintenir une bonne régularité intestinale ;
• arrêter de fumer.

Un traitement médical est nécessaire chez les patients qui ne bénéficient pas d'une médication quotidienne. Parmi les différentes catégories de médicaments, les plus répandus et les mieux tolérés sont les "inhibiteurs de pompe" (IPP), qui agissent sur la production d'acide par la paroi de l'estomac.

Les autres catégories de médicaments qui peuvent être utilisés, même en association, sont les "antiacides", qui ont pour fonction de neutraliser l'acide gastrique, et les "prokinétiques", qui augmentent la mobilité des parois de l'œsophage et de l'estomac, favorisant ainsi leur vidange.

Lorsque les 2 approches thérapeutiques précédentes se sont révélées inefficaces, une chirurgie gastro-entérologique est recommandée.

Tous les patients atteints de MRGE ne sont pas candidats à la chirurgie : la chirurgie est généralement proposée aux jeunes patients ayant une longue espérance de vie, en cas d'intolérance ou de mauvaise observance du traitement médical, ou en présence de hernies hiatales volumineuses.

Cependant, il est nécessaire d'évaluer soigneusement chaque cas individuel et de planifier l'approche appropriée pour chaque patient, après avoir effectué toutes les investigations indiquées.

La chirurgie de l'EGMR est appelée "fundoplicatio" ou chirurgie antireflux et vise à rétablir la barrière antiacide qui fonctionne mal. Il s'agit d'une intervention chirurgicale de courte durée, généralement réalisée à l'aide d'une technique peu invasive et ne nécessitant généralement que quelques jours d'hospitalisation. Les variantes techniques de cette opération sont choisies en fonction des caractéristiques individuelles du patient et des préférences du chirurgien.

L'opération offre de bons résultats en termes de qualité de vie grâce au bon contrôle des symptômes typiques du reflux et à la prévention des complications telles que l'œsophagite sévère, les ulcères et les sténoses œsophagiennes, les saignements et les lésions précancéreuses.