Множественная миелома
Что это?
Множественная миелома - это опухоль плазматических клеток. Нормальные плазматические клетки - это тип белых кровяных клеток, которые относятся к иммунной системе и отвечают за выработку антител при инфекции. Они находятся в костном мозге - губчатой оболочке костей, в которой вырабатываются клетки крови. Если плазматическая клетка начинает бесконтрольно размножаться, она становится раковой, вторгается в костный мозг и препятствует производству здоровых клеток крови. Более того, вместо того чтобы вырабатывать антитела, борющиеся с инфекциями, она производит аномальное, нефункциональное антитело, называемое моноклональным белком (или моноклональным компонентом).
Типы миеломы различаются в зависимости от продуцируемого моноклонального белка и биологического поведения. Чаще всего вырабатываются антитела типа IgG или IgA, реже - IgM, IgD и IgE. Эти "фракции" антител ассоциируются с субкомпонентом, называемым "легкими цепями", каппа или лямбда, который также может быть единственным моноклональным белком, вырабатываемым миеломой. В этом случае мы говорим о микромолекулярной миеломе.
Другие типы множественной миеломы вырабатывают мало белка или не вырабатывают его вовсе, и в этом случае мы говорим об олигосекретирующей или несекретирующей миеломе.
Впрочем, точный тип вырабатываемого моноклонального компонента не влияет на ход диагностики и лечения. Существуют также состояния, при которых опухоль локализуется в одной кости или внекостном участке, как в случае солитарной плазмацитомы, или захватывает весь костный мозг и появляется в периферической крови. В последнем случае речь идет о плазмоклеточном лейкозе.
Причины и факторы риска
Точная причина развития множественной миеломы неизвестна, а факторы риска, которых можно было бы избежать, не выявлены. Однако нижеуказанные факторы могут повышать вероятность развития заболевания:
- пожилой возраст;
- пол: у мужчин риск развития миеломы несколько выше;
- этническая принадлежность: риск развития миеломы выше у афроамериканцев;
- воздействие радиации;
- семейный анамнез: если родители, брат или сестра страдают этим заболеванием, риск развития миеломы возрастает;
- ожирение;
- другие заболевания плазматических клеток: предраковое состояние, называемое моноклональной гаммапатией неопределенного значения (MGUS), может предрасполагать к развитию множественной миеломы.
Каковы симптомы заболевания?
Множественная миелома часто не имеет ранних симптомов. Это может затруднить диагностику. Когда симптомы появляются, они могут буть следующими:
- усталость и/или одышка, вызванные анемией, т.е. недостатком красных кровяных телец;
- боль в костях, особенно в средней и/или нижней части спины, грудной клетке или бедрах, или переломы костей, вызванные тем, что клетки миеломы разрушают окружающие кости;
- спутанность сознания из-за возможного высокого уровня кальция в крови и/или почечной недостаточности;
- отеки ног, вызванные повреждением почек множественной миеломой;
- тошнота и снижение аппетита из-за повышенного уровня кальция в крови и/или почечной недостаточности;
- чрезмерная жажда из-за высокого уровня кальция в крови и повреждения почек;
- частые инфекции, поскольку клетки миеломы, заменяющие нормальные белые кровяные тельца, снижают нормальную иммунную защиту. К распространенным инфекциям при миеломе относятся пневмония, инфекции мочевыводящих путей или почек, синусит и кожные инфекции.
Как диагностируется?
При появлении симптомов, указывающих на множественную миелому, или при случайном обнаружении отклонений в анализах белка проводится медицинский осмотр и опрос. Затем назначаются углубленные анализы крови и инструментальные исследования:
- анализы крови: чтобы выявить наличие моноклонального компонента в крови, необходимо провести электрофорез белков сыворотки, иммуноферментный анализ и анализ свободных легких цепей сыворотки. Кроме того, в анализах крови оценивается уровень кальция в крови, гемоглобина и функции почек;
- анализ мочи: электрофорез белка в моче (при однократном мочеиспускании или 24-часовом сборе) позволяет выявить наличие белка Бенс-Джонса, аномального белка, вырабатываемого плазматическими клетками;
- миелоаспирация и биопсия костного мозга: с помощью длинной иглы, присоединенной к шприцу, врач берет небольшое количество костного мозга и фрагмент кости для исследования под микроскопом с целью определения и количественной оценки раковых клеток. Это исследование также позволяет получить генетическую информацию об агрессивности миеломы;
- биопсия опухоли: множественная миелома в локализованной форме или с внекостными образованиями (плазмацитомами) может быть подвергнута биопсии или хирургическому удалению и исследованию под микроскопом;
- инструментальные исследования, такие как КТ (компьютерная томография), ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) и магнитно-резонансная томография (МРТ), необходимы для определения распространения заболевания на кости или на внекостном уровне.
Рекомендуемая диагностика
Как лечится?
После подтверждения диагноза лечение миеломы обсуждается и предлагается специалистами на основании комплексной оценки, учитывающей несколько факторов, включая тип и биологию опухоли, возраст пациента и общее состояние его здоровья. Может быть рекомендована одна или несколько из следующих стратегий:
- Watch and wait (наблюдать и ждать): для пациентов с бессимптомной (тлеющей) миеломой может подойти подход тщательного наблюдения с регулярными обследованиями без активного лечения;
- Целевая терапия, химиотерапия и иммунотерапия: целевая терапия включает в себя препараты, направленные на биологию опухолевых клеток, чтобы остановить их рост и распространение, и включает в себя такие препараты, как ингибиторы протеасомы и иммуномодуляторы, назначаемые в различных комбинациях или по отдельности. В сочетании с этими методами лечения часто используются более традиционные химиотерапия и кортикостероиды. Иммунотерапия состоит из набора препаратов и стратегий, которые усиливают иммунный ответ для борьбы с раковыми клетками и включают в себя:
• моноклональные антитела, избирательно связывающиеся с плазматическими клетками и способствующие иммунологической активности против них (среди них: даратумумаб, изатуксимаб и элотузумаб);
• биспецифические антитела, т.е. молекулы, которые помогают активировать и приблизить клетки иммунной системы к клеткам миеломы, чтобы уничтожить их;
• химерные антигенные рецепторы Т-клеток (CAR-T), т.е. Т-клетки, генетически модифицированные для избирательной атаки на миелому;
- радиотерапия: играет важную роль в быстром обезболивании и снижении риска переломов костей. Она может быть особенно полезна в случае опухолей, расположенных только в одном месте (солитарная плазмоцитома);
- трансплантация стволовых клеток: в зависимости от состояния здоровья и возраста пациента может быть предложена аутологичная трансплантация стволовых клеток (или трансплантация костного мозга). После уменьшения количества клеток миеломы с помощью первоначальных методов лечения у пациента будут взяты здоровые стволовые клетки. Они будут повторно введены после проведения высокодозной химиотерапии, которую пациент получит во время пребывания в больнице.