Трофобластические опухоли
Что это?
Гестационная трофобластическая болезнь (ГТД) относится к спектру редких опухолей, происходящих из плаценты. ГТД включает предзлокачественные формы, такие как частичный и полный гидатидиформный моль, и злокачественные формы, определяемые как гестационная трофобластическая неоплазия (ГТН), включая инвазивный моль, хориокарциному, трофобластическую опухоль плацентарной площадки (ТПОП) и эпителиоидную трофобластическую опухоль (ЭТО). Наиболее распространенной формой ГТД является гидатидиформный моль (1 из 1000 беременностей в Европе и Северной Америке). Злокачественные трофобластические опухоли могут возникнуть при любой беременности, даже спустя месяцы или годы после беременности.
Частота случаев ГТД в Азии выше, чем в Северной Америке и Европе. Патология трофобласта возникает преимущественно на двух крайних этапах фертильной жизни женщины: в возрасте <16 лет и >45 лет, поскольку количество дефектов гаметогенеза и оплодотворения выше в этих возрастных группах.
Каковы симптомы заболевания?
Хорионаденома обычно диагностируется при гистологическом исследовании после выкидыша. Её следует подозревать при наличии кровопотери (пятнистости или метроррагии), болей в животе, повышенного уровня ХГЧ, гипертиреоза, преэклампсии во втором триместре беременности. Эти симптомы и клинические проявления обычно встречаются при полной хорионаденоме. При частичной форме клиническая картина часто более расплывчата, и ее трудно отличить от угрозы прерывания беременности.
Инвазивная хорионаденома может быть заподозрена при сохранении или рецидиве кровопотери даже после ревизии полости матки. В качестве осложнения инвазивной хорионаденомы могут внезапно возникнуть очень серьезные последствия, такие как разрыв матки.
Злокачественные формы ГТД следует подозревать при наличии метастазов в легких, головном мозге или брюшной полости и повышенном уровне бета-ХГЧ.
- Потеря крови (пятнистость или метроррагия)
- Тазовая и пояснично-крестцовая боль
- Гипертиреоз
- Преэклампсия
- Тахикардия
- Трудности с дыханием
- Неудержимая постоянная рвота беременных
- Увеличение объема матки
- Кисты матки
Как диагностируется?
Высокие значения бета-ХГЧ в сыворотке крови, связанные со специфическими результатами ультразвукового исследования, в значительной степени свидетельствуют о трофобластической патологии. В последние годы, благодаря усовершенствованным методам ультразвукового исследования, во многих случаях диагноз хорионаденомы может быть поставлен с помощью обычного ультразвукового исследования на ранних сроках беременности до появления симптомов. Диагноз молярной патологии чаще всего ставится у бессимптомных пациенток, подвергшихся ревизии полости матки после ультразвуковой диагностики выкидыша.
Гистологическое и, возможно, цитогенетическое исследование остается важным для диагностики. Для правильной постановки необходимо провести следующие обследования:
- Гинекологическое обследование
- УЗИ органов малого таза
- Рентген грудной клетки для выявления возможных метастазов в легких; легкие являются наиболее частым местом отдаленного распространения заболевания
- КТ брюшной полости и грудной клетки
- КТ или МРТ головного мозга для исключения метастазов в головной мозг
Рекомендуемая диагностика
Как лечится?
В случае молярной патологии лечение заключается в гистеросакции под ультразвуковым наведением. После этого необходимо контролировать показатели бета-ХГЧ, чтобы исключить необходимость дополнительного лечения. Обычный период мониторинга составляет 6 месяцев для полной хорионаденомы и 1 месяц от нулевого уровня бета-ХГЧ в случае частичной хорионаденомы.
Во время наблюдения возникновение новой беременности противопоказано.
Показаниями к химиотерапии при хорионаденоме являются: плато уровня ХГЧ в сыворотке крови, повышение уровня бета-ХГЧ в сыворотке крови, уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови > 20000 мМЕ/мл через 4 недели после опорожнения полости матки, гистологический диагноз хорионкарциномы, уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови, измеряемый через 6 месяцев после осмотра полости матки.
Лечением первого выбора у пациентов с ГТН низкого риска является химиотерапия метотрексатом.
Пациентов, у которых развивается устойчивость к метотрексату, следует лечить полихимиотерапией (режим EMA-CO) или монотерапией с использованием другого препарата, например, актиномицина-D.
Общая выживаемость у этих пациентов остается близкой к 100%, а фертильность сохраняется.
Пациентам с метастатическим заболеванием высокого риска следует проводить полихимиотерапию.
Схемой первого выбора является EMA-CO, которая основана на использовании этопозида, метотрексата, актиномицина-D, циклофосфамида и винкристина. Для достижения полной эрадикации заболевания химиотерапия продолжается в течение 3-4 циклов после того, как показатели сывороточных маркеров снизятся до нуля.
Пациентам, у которых развивается химиорезистентность во время лечения или рецидив после лечения по схеме EMA-CO, показан спасительный режим, всегда основанный на полихимиотерапии.
При химиорезистентных поражениях, когда это возможно, необходимо хирургическое удаление матки.
PSTT/ETT отличаются от инвазивной хорионаденомы и хориокарциномы более низкой химиочувствительностью и низким производством бета-ХГЧ. В случае неметастатического заболевания первым выбором является удаление матки, в то время как в случае метастатического заболевания лечение заключается в химиотерапии.