滋养细胞肿瘤（GTD）
定义
妊娠滋养细胞疾病（GTD）是指一组来源于胎盘的罕见肿瘤。GTD包括癌前疾病（如部分性和完全性葡萄胎）和恶性疾病（定义为妊娠滋养细胞肿瘤[GTN]，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤[PSTT]和上皮样滋养细胞肿瘤[ETT]）。GTD中最常见的一类是葡萄胎（欧洲和北美的发病率为1/1,000例妊娠）。恶性滋养细胞肿瘤可发生于任何妊娠时间，甚至发生于妊娠数月或数年之后。
亚洲的GTD发生率高于北美和欧洲。滋养细胞疾病主要发生于女性生育期的两个极端时间点：<16岁和>45岁，因为在这些年龄的人群中，配子和受精缺陷更多。
症状描述
通常在小产后通过组织学检查诊断泡状粉碎物。妊娠中期出现失血（点状出血或子宫不规则出血）、腹痛、hCG水平升高、甲状腺功能亢进症、先兆子痫时应怀疑GTD。这些症状和临床表现通常与完全性葡萄胎有关。事实上，部分性葡萄胎的临床表现往往较为模糊，难以与流产威胁相区分。
即使进行宫腔修复后，持续失血或失血复发也可怀疑患有侵蚀性葡萄胎。作为侵蚀性葡萄胎的并发症，可能会突发子宫破裂等非常严重的后遗症。
如果存在肺部、脑部或腹部转移以及β-hCG水平升高，应怀疑恶性GTD。
- 失血（点状出血或子宫不规则出血）
- 盆腔疼痛和腰骶部疼痛
- 甲状腺功能亢进症
- 先兆子痫
- 心动过速
- 呼吸困难
- 妊娠剧吐
- 子宫体积增大
- 子宫囊肿
如何诊断？
血清β-hCG值升高与特定超声结果相关，说明出现滋养细胞疾病。近年来，由于超声技术的改进，许多情况下，妊娠早期进行常规超声检查便可在症状发展之前诊断出葡萄胎。通常对超声诊断为宫内流产并进行宫腔修复后的无症状患者进行葡萄胎病理诊断。
组织学和可能的细胞遗传学检查仍是诊断的必要条件。为了正确分期，需进行以下检查：
- 妇科检查
- 盆腔超声检查
- 胸部X线检查以突出显示可能的肺部转移；事实上，肺是最常见的远处扩散部位
- 腹部和胸部CT
- 脑部CT或MRI以排除脑转移
建议进行的检查
如何治疗？
对于葡萄胎，代表性治疗为超声引导下进行子宫抽吸。之后，需监测β-HCG值，以排除额外治疗需要。 正常情况下，对于完全性葡萄胎，监测持续时间为6个月，对于部分性葡萄胎，监测持续时间为1个月，自β-HCG值为零开始监测。
监测期间，不建议尝试再次怀孕。
出现葡萄胎后化疗治疗的适应症：血清hCG水平呈平台期、血清β-hCG水平升高、自清宫开始4周后的血清β-hCG水平>20,000 mIU/ml、绒毛膜癌的组织学诊断、子宫修复后6个月血清β-hCG达到可测量水平。
低风险GTN患者的首选治疗是甲氨蝶呤化疗。
而对甲氨蝶呤耐药的患者应采用综合化学疗法（EMA-CO方案）或使用不同药物（如放线菌素-D）进行单药治疗。
这些患者的总生存率仍接近100%并保有生育能力。
高危转移性疾病患者应采用综合化学疗法。
首选治疗方案为使用依托泊苷、甲氨蝶呤、放线菌素-D、环磷酰胺和长春新碱的EMA-CO方案。为完全根除该病，在血清标志物值降至零后，应继续化疗3～4个周期。
对于在EMA-CO方案治疗期间或治疗后出现化疗耐药的患者，建议采用基于综合化学疗法的挽救方案。
在化疗耐药定位情况下，如有可能，需手术切除子宫。
PSTT/ETT与侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的不同之处在于其化疗敏感性较低和β-hCG生成水平较低。对于非转移性疾病，首选切除子宫，如果是转移性疾病，则首选化疗。