Роботизированная радикальная простатэктомия
Что это?
Роботизированная радикальная простатэктомия - это естественное развитие открытой радикальной простатэктомии. Использование небольших роботизированных инструментов, увеличение и 3D-видение позволяют добиться очень высокой точности, особенно при сохранении нервов, отвечающих за механизм эрекции.
Когда показана эта процедура?
Процедура показана при клинически значимом раке предстательной железы, т.е. во всех случаях, которые подвергают пациента риску развития отдаленных метастазов, если будет принято решение не оперировать, а тщательно наблюдать за клиническим течением заболевания (активное наблюдение). Существуют некоторые противопоказания к роботизированной хирургии, которые обусловлены клиническим состоянием пациента, например, противопоказанием являются тяжелые сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, а также некоторые случаи тяжелой глаукомы.
Как она выполняется?
Операция робот-ассистированной радикальной простатэктомии предполагает полное удаление предстательной железы и семенных пузырьков и восстановление непрерывности мочеиспускательного канала.
Step 1
Первый этап операции - создание пневмоперитонеума с помощью углекислого газа для позиционирования роботизированных портов. Разрез 1-3 см на надпупочном уровне позволяет установить первый роботизированный троакар под прямым зрением и атравматичным способом, через который вводится оптика, позволяющая хирургу визуализировать брюшную полость. Затем устанавливаются операционные троакары, из которых обычно 3 управляются первым оператором, а 2 - ассистентом. Первым этапом операции является выделение семенных пузырьков через небольшой прокол в париетальной брюшине, покрывающей полость Дугласа, над прямой кишкой. После выделения семенных пузырьков открывается доступ к тазовому пространству, где находятся простата и лимфатические узлы. Если риск инвазии лимфатических узлов, рассчитанный по моделям, основанным на клинических переменных, доступных до операции, превышает 5%, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, выполняется обширное удаление тазовых лимфатических узлов наружных, внутренних и обтураторных подвздошных станций билатерально. В отдельных случаях заболевания с высоким риском лимфаденэктомия может быть расширена до общих и пресакральных подвздошных областей. Тазовые лимфатические узлы также могут быть удалены у пациентов с риском инвазии лимфатических узлов менее 5%, если лимфаденопатия (увеличение размеров лимфатических узлов) обнаружена при предоперационной визуализации или визуальном осмотре во время операции.
Step 2
После лимфаденэктомии, если таковая имеется, венозное сплетение Санторини рассекается и гемостатически ушивается швами, накладываемыми под прямым наблюдением, с заботой о сохранении целостности наружного сфинктера уретры - мышцы, отвечающей за непрерывность мочеиспускания. В некоторых случаях разрез венозного сплетения Санторини может быть выполнен после выделения простаты.
Step 3
Затем простата удаляется антероградно, то есть начиная от шейки мочевого пузыря, которая отделяется от основания простаты, при этом необходимо позаботиться о сохранении целостности мышечных волокон, участвующих в механизме мочеиспускания. По завершении этой процедуры достигают ранее выделенных семенных пузырьков и определяют плоскость отслойки простаты, начиная с проекции в 6 часов. Эта техника позволяет сохранить билатерально или с одной стороны только сосудисто-нервные пучки, участвующие в механизме эрекции. Возможность их сохранения зависит от онкологической ситуации, то есть от предоперационных характеристик заболевания (пальпируемое заболевание при ректальном исследовании, количество положительных биопсий на опухоль, агрессивность опухоли в биопсиях, значения ПСА) и от анатомо-хирургических факторов, то есть от технической возможности выполнения данного вида вмешательства. В частности, можно выделить интрафасциальную плоскость (чрезвычайно плотно прилегающую к капсуле простаты) или интерфасциальную плоскость (несколько более удаленную от капсулы простаты, но всегда с максимальной осторожностью, чтобы сохранить нервы, окружающие простату). Изоляция простаты выполняется с большой осторожностью, чтобы избежать использования тепловой энергии для ограничения повреждения перипростатической нервной ткани. Гемостаз достигается путем наложения зажимов или микрошвов. У некоторых пациентов, когда опухоль простаты оказывается вовлеченной в богатую сеть нервов, отвечающих за восстановление эректильной функции, которая окружает предстательную железу, приходится частично или полностью жертвовать ею для полного удаления опухоли (экстрафасциальная техника). В этих случаях восстановление эрекции может быть очень медленным или может произойти необратимое повреждение эрекции.
Step 4
Затем уретра рассекается на уровне верхушки простаты. На этом этапе операционная часть помещается в мешок (эндобаг) и выводится из брюшной полости. В отдельных случаях может быть проведено интраоперационное гистологическое исследование для оценки целостности хирургических краев.
Step 5
Операция проходит с тщательным гемостазом: каждый небольшой источник кровотечения контролируется с помощью зажимов и швов. После достижения оптимального гемостаза выполняется задняя реконструкция, приближающая стенку мочевого пузыря к периуретральным тканям с помощью непрерывного шва.
Step 6
Затем анастомоз уретры и мочевого пузыря выполняется непрерывным швом, который в большинстве случаев обеспечивает отличную герметичность. Затем устанавливается мочевой катетер, и анастомоз проверяется на герметичность и прочность швов. В конце операции может быть установлена дренажная трубка для контроля утечки крови, мочи или лимфы.
Восстановление
Восстановление обычно происходит быстро, как правило, уже в первый день после операции пациент может снова начать ходить и есть, что способствует очищению кишечника и улучшению кровообращения. Выписка из больницы происходит примерно через 2 дня госпитализации, пациент возвращается примерно через 7-10 дней в амбулаторию для осмотра операционной раны и удаления катетера мочевого пузыря. Восстановление способности удерживать мочу варьируется, обычно необходимо использование 1-2 подгузников в день в течение первых 3-4 месяцев, с постепенным отвыканием. Восстановление эректильной функции происходит по-разному и занимает от 3 месяцев до года. Примерно через три месяца после операции необходимо повторить анализ крови на ПСА, который обычно повторяется каждые шесть месяцев в течение первых нескольких лет, затем ежегодно.
Краткосрочные осложнения
Процент пациентов, у которых развиваются осложнения в течение первых 90 дней после операции, по данным литературы, колеблется от 5 до 30% и зависит от индивидуальных характеристик (возраст, сопутствующие заболевания, предыдущие операции), агрессивности опухоли и, следовательно, необходимости более радикального хирургического вмешательства.
В нашем центре проводится проспективный сбор данных о послеоперационных осложнениях, и ниже перечислены наиболее частые осложнения, наблюдавшиеся в первые 90 дней после операции в нашей серии случаев:
- Высокая температура, требующая лечения антибиотиками (8%);
- Мочепузырный свищ с дегисценцией везикоуретрального анастомоза, требующий длительного поддержания мочепузырного катетера (7%);
- Длительное лимфоцеле или лимфорея, которые могут потребовать чрескожного дренирования (6%);
- Анемия, требующая переливания крови (3%);
- Острая задержка мочи, требующая перестановки мочевого катетера (3%);
- Гематома таза/брюшной полости, которая может потребовать хирургического лечения (2%);
- Паховая грыжа, которая может потребовать хирургического лечения (1,5%);
- Нейропраксия (изменение чувствительности конечностей) или травма нерва, которая может привести к преходящим или, редко, постоянным сенсорным или двигательным изменениям (1,3%);
- Лимфатический отек (скопление лимфы и отечность тканей) в нижних конечностях и лобковой области, который носит преходящий или, в редких случаях, постоянный характер (1,3%);
- Повторная операция по сравнению с эмболизацией при остром кровотечении или гематоме (1%);
- Хронический преходящий или, редко, постоянный тазово-промежностный болевой синдром (1%);
- Инцизионная грыжа или лапароцеле, которые могут потребовать хирургического лечения (0,7%);
- Склероз уретро-везикального анастомоза, который может потребовать эндоскопического лечения (0,4%);
- Интраоперационное повреждение сосудов (0,4%);
- Травма кишечника во время установки троакара (0,3%);
- Тромбоз глубоких вен и/или легочная тромбоэмболия (0,2%);
- Повторная операция из-за окклюзии/перфорации кишечника (0,1%);
- Преходящие или, редко, постоянные боли невропатического происхождения в области таза и нижних конечностей, требующие медикаментозной терапии (<0,1%);
- Травма прямой кишки с возможным хирургическим вмешательством в сравнении с установкой колостомы (<0,1%).
Наконец, робот-ассистированная радикальная простатэктомия характеризуется риском смертности в первые 3 месяца после операции, составляющим примерно 1 пациент из 1000 по статистическим данным многопрофильных исследований. Это значение соответствует и нашей статистике.
Долгосрочные осложнения
Наиболее типичными последствиями после операции радикальной простатэктомии являются недержание мочи и эректильная дисфункция. По нашему опыту непрерывность мочеиспускания восстанавливается более чем у 90% пациентов в течение первых 12 послеоперационных месяцев. В этот период пациенту может потребоваться ношение защитных подгузников. По нашему мнению, необходимо провести физиотерапию и/или специальную программу реабилитации, чтобы оптимизировать восстановление способности удерживать мочу. По нашему опыту, менее 2% пациентов нуждаются в дополнительных хирургических процедурах для улучшения континенции, таких как установка уретрального слинга, небольших регулируемых периуретральных устройств или искусственного сфинктера.
Снижение эректильной функции описано у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. Если удается выполнить методику сохранения нервов, отвечающих за эрекцию, около 70% пациентов возобновляют удовлетворительную сексуальную активность с помощью специфической медикаментозной терапии после операции. Однако восстановление нормальной эректильной функции зависит от общего состояния пациента, на которое влияют наличие предоперационного нарушения эректильной функции, возраст, количество сопутствующих заболеваний и индекс массы тела (ИМТ). Поэтому техника щажения нервов, даже при правильном выполнении, не гарантирует полного восстановления эректильной функции. По нашему мнению, необходимо, чтобы пациент прошел фармакологическую реабилитацию для облегчения восстановления эрекции.
После операции эякуляция полностью и навсегда пропадает (т.е. в момент оргазма семенная жидкость не выделяется наружу), в то время как восприятие оргазма почти всегда сохраняется. Эта потеря эякуляции фактически обуславливает состояние мужского бесплодия после операции. В этом смысле семенная жидкость может быть собрана и заморожена до операции, чтобы при необходимости быть использованной для последующей процедуры медико-ассистированной репродукции (МПР).
Помимо проблем с эрекцией и континенцией, иногда могут возникать и другие сексуальные расстройства. После операции, фактически после возобновления сексуальной активности, пациент может жаловаться на следующие проблемы:
- Снижение сексуального желания (30%);
- Удлинение времени стимуляции, необходимого для достижения оргазма (40%);
- Неспособность достичь оргазма (состояние, определяемое как аноргазмия) или снижение интенсивности оргазма (30%); это состояние обычно преходящее, редко - постоянное;
- Боль в момент оргазма, обычно локализованная в половом члене, но также и в других областях области наружных половых органов, лобка, таза и/или живота (7%); это состояние обычно преходящее, редко - постоянное;
- Климактерия, также называемая оргазм-ассоциированным недержанием мочи (периодическая потеря небольшого количества мочи - обычно капель - в момент оргазма; 30%). Обычно это исчезает более чем в половине случаев в течение нескольких месяцев после операции;
- Изменение, чаще снижение, чувствительности пениса (25%);
- Ретракция ствола полового члена, приводящая к укорочению, обычно больше или равно 1 см (45%);
- Иннервация полового члена во время эрекции (35%).
Возможная проблема восстановления, которая возникает редко, связана с появлением синдрома подострой тазовой боли, который в некоторых случаях может быть связан с микроскопическим свищом на уровне везикоуретрального анастомоза, который может вызвать остеит или лобковый остеомиелит, который обычно лечится консервативно.
Наконец, самые последние истории болезни показывают, что у 15-30% пациентов, пролеченных с помощью роботизированной хирургии, может возникнуть опухоль, затрагивающая края хирургической резекции. Поэтому наличие положительного хирургического края является событием, которое нельзя исключать даже при наличии опухолей с хорошими прогностическими предоперационными характеристиками, и должно рассматриваться как неотъемлемый риск самой процедуры. Клиническая значимость и прогностические последствия положительного края представляются ограниченными, и часто достаточно наблюдать за пациентом без какого-либо дополнительного лечения, поскольку только хирургическое вмешательство решит проблему. Однако, когда положительный хирургический край связан с наличием агрессивной и обширной опухоли, может быть показано назначение дополнительных методов лечения, таких как радиотерапия и/или гормональная терапия, немедленно или по мере повышения уровня ПСА для снижения риска отдаленного рецидива.