Prostatectomía radical robótica (RARP - Robotic-assisted radical prostatectomy)

¿Cuándo está indicado este procedimiento?

El procedimiento está indicado en los casos de cáncer de próstata clínicamente significativos, es decir, en todos los casos que expondrían al paciente a un riesgo de desarrollar metástasis a distancia en caso de que se decida no operar y observar cuidadosamente el curso clínico de la enfermedad (vigilancia activa). Existen algunas contraindicaciones para la cirugía robótica, y éstas se deben al estado clínico del paciente, por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares y respiratorias graves y algunos casos de glaucoma grave son contraindicaciones.

Cáncer de próstata

¿Cómo se realiza?

La prostatectomía radical asistida por robot consiste en la extirpación completa de la glándula prostática y las vesículas seminales y el restablecimiento de la continuidad del tracto urinario.

Step 1

La primera etapa de la operación consiste en crear el neumoperitoneo con dióxido de carbono para la colocación de los puertos robóticos. Una incisión de 1 a 3 cm a nivel supraumbilical permite colocar el primer trocar robótico bajo visión directa y de forma atraumática, a través del cual se introduce la óptica que permitirá al cirujano visualizar la cavidad abdominal. A continuación, se colocan los trocares operativos, de los cuales normalmente 3 son manejados por el primer operador y 2 por el asistente. El primer tiempo operatorio está representado por el aislamiento de las vesículas seminales a través de una pequeña brecha realizada en el peritoneo parietal que recubre la cavidad de Douglas, por encima del recto. Una vez completado el aislamiento de las vesículas seminales, se accede al espacio pélvico donde se encuentran la próstata y los ganglios linfáticos. Si el riesgo de invasión ganglionar calculado según modelos basados en las variables clínicas disponibles antes de la cirugía es superior al 5% [1-3], según las directrices de la Asociación Europea de Urología [4], se realiza una linfadenectomía pélvica ampliada (extirpación de los ganglios linfáticos) de las estaciones ilíacas externa, interna y obturadora bilateralmente. En casos seleccionados de enfermedad de alto riesgo, la linfadenectomía puede extenderse a las estaciones ilíacas común y presacra [5]. Los ganglios linfáticos pélvicos también pueden extirparse en pacientes con un riesgo de invasión de los ganglios linfáticos inferior al 5% si se encuentra linfadenopatía (aumento del tamaño de los ganglios linfáticos) en las imágenes preoperatorias o durante la inspección visual durante la cirugía.

Step 2

Una vez completada la posible linfadenectomía, se secciona el plexo venoso de Santorini y se realiza su sutura hemostática con puntos colocados bajo visión directa, prestando la máxima atención a preservar la integridad del esfínter uretral externo, músculo responsable de la continencia urinaria. En algunos casos, la sección del plexo venoso de Santorini puede realizarse después de aislar la próstata.

Step 3

La extirpación de la próstata se realiza entonces de forma anterógrada, es decir, partiendo del cuello de la vejiga, que se separa de la base de la próstata, procurando preservar, en lo posible, la integridad de las fibras musculares que participan en el mecanismo de la continencia urinaria. Una vez realizada esta maniobra, se alcanzan las vesículas seminales previamente aisladas y se identifica el plano de desconexión prostática, a partir de las 6. La técnica contempla la posibilidad de preservar bilateralmente o en un solo lado los haces vasculonerviosos que intervienen en el mecanismo de la erección. La posibilidad de conservarlos depende de la situación oncológica, es decir, de las características preoperatorias de la enfermedad (enfermedad palpable en la exploración rectal, número de biopsias positivas para el tumor, agresividad del tumor en las biopsias, valores del PSA) y de factores anatomoquirúrgicos, es decir, de la posibilidad técnica de realizar dicho procedimiento. En particular, se puede identificar un plano intrafascial (extremadamente adherido a la cápsula prostática) o un plano interfascial (ligeramente más alejado de la cápsula prostática pero siempre teniendo mucho cuidado de salvaguardar los nervios que rodean la próstata). El aislamiento de la próstata se realiza con mucho cuidado para evitar el uso de energía térmica con el fin de limitar el daño al tejido nervioso periprostático. La hemostasia se consigue con la aplicación de pinzas o micro puntos. En algunos pacientes, en los que el tumor de próstata resulta afectar a la rica red de nervios responsables de la recuperación de la función eréctil que rodea a la glándula prostática, ésta debe sacrificarse necesariamente de forma parcial o total para permitir la extirpación completa del tumor (técnica extrafascial). En estos casos, la recuperación de la erección del pene puede ser muy lenta o puede producirse un daño eréctil permanente.

Step 4

A continuación se diseca la uretra a nivel del ápice prostático. En este momento la pieza quirúrgica se coloca dentro de una bolsa (endobag) y se extrae del abdomen. En casos seleccionados, se puede realizar un examen histológico intraoperatorio para evaluar la integridad de los márgenes quirúrgicos.

Step 5

La operación se desarrolla con un cuidado riguroso de la hemostasia: cada pequeña fuente de sangrado se controla con clips y puntos de sutura. Una vez conseguida una hemostasia óptima, se procede a la reconstrucción posterior acercando la pared vesical al tejido periuretral mediante una sutura continua.

Step 6

La anastomosis uretro-vesical se realiza entonces con una sutura continua que garantiza un excelente sellado en la mayoría de los casos. A continuación se coloca una sonda vesical y se realiza una prueba de fuga de la anastomosis para comprobar la ausencia de fugas y la fiabilidad de la propia sutura. Al final de la operación, se puede colocar un tubo de drenaje para controlar cualquier hemorragia o fuga de orina o linfa.

Recuperación

La recuperación suele ser rápida, normalmente ya el primer día después de la cirugía el paciente puede volver a caminar y alimentarse, lo que favorece al movimiento intestinal y la circulación. El alta hospitalaria se produce tras unos 2 días de hospitalización, el paciente volverá a la consulta externa tras unos 7-10 días para una revisión de la herida quirúrgica y la retirada de la sonda vesical. La recuperación de la continencia es variable, normalmente se requiere el uso de 1-2 pañales al día durante los primeros 3-4 meses, con un destete progresivo. La recuperación de la función eréctil es variable y tarda entre 3 meses y un año. Aproximadamente tres meses después de la operación es necesario repetir el análisis de sangre del PSA, que suele repetirse cada seis meses durante los primeros años, y después anualmente.

Complicaciones a corto plazo

El porcentaje de pacientes que desarrollan complicaciones dentro de los primeros 90 días después de la cirugía reportado en la literatura varía del 5 al 30% y depende de las características individuales (edad, comorbilidades, cirugía previa), la agresividad del tumor y por lo tanto la necesidad de ser más radical quirúrgicamente [6-8].

Las complicaciones postoperatorias se recogen de forma prospectiva en nuestro centro y a continuación se enumeran las complicaciones más frecuentes observadas en los primeros 90 días tras la cirugía en nuestra serie de casos:

Fiebre que requiere tratamiento antibiótico (8%)
Fístula urinaria con dehiscencia de la anastomosis vesicouretral que requiere el mantenimiento prolongado de la sonda vesical (7%)
Linfocele prolongado o linforrea que posiblemente requiera la colocación de un drenaje percutáneo (6%)
Anemia con necesidad de transfusión (3%)
Retención aguda de orina con necesidad de recolocar la sonda vesical (3%)
Hematoma pélvico/abdominal que puede requerir tratamiento quirúrgico (2%)
Hernia inguinal que puede requerir tratamiento quirúrgico (1,5%)
Neuropraxia (alteración de la sensibilidad en las extremidades) o lesión nerviosa que puede afectar a cambios sensoriales o motores transitorios o, raramente, permanentes (1,3%)
Linfedema (acumulación de linfa e hinchazón en los tejidos) en las extremidades inferiores y en la zona del pubis transitorio o, en casos raros, permanente (1,3%)
Reintervención quirúrgica frente a embolización por hemorragia aguda o hematoma (1%)
Síndrome de dolor pélvico-perineal crónico transitorio o, raramente, permanente (1%)
Hernia incisional o laparocele que puede requerir tratamiento quirúrgico (0,7%)
Esclerosis de la anastomosis uretro-vesical que puede requerir tratamiento endoscópico (0,4%)
Lesión vascular intraoperatoria (0,4%)
Lesión intestinal durante la colocación del trocar (0,3%)
Trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar (0,2%)
Reintervención por oclusión/perforación intestinal (0,1%)
Dolor pélvico y de las extremidades inferiores de origen neuropático transitorio o, raramente, permanente, que requiere tratamiento médico (<0,1%)
Lesión rectal con posible reparación quirúrgica frente a la colocación de una colostomía (<0,1%)

Por último, la prostatectomía radical asistida por robot se caracteriza por un riesgo de mortalidad en los 3 primeros meses después de la cirugía de aproximadamente 1 de cada 1.000 pacientes, según grandes series de casos multicéntricos [9]. Este valor coincide con lo observado en nuestra serie de casos.

Complicaciones de larga duración

Las secuelas más típicas tras una prostatectomía radical son la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil. En nuestra experiencia la continencia urinaria se recupera en más del 90% de los pacientes durante los primeros 12 meses postoperatorios. Durante este periodo puede ser necesario que el paciente lleve pañales de protección. Según nuestra opinión es necesario realizar fisioterapia y/o un programa de rehabilitación específico para optimizar la recuperación de la continencia. Asimismo, según nuestra experiencia, menos del 2% de los pacientes requieren procedimientos quirúrgicos adicionales para mejorar la continencia, como la colocación de un cabestrillo uretral, pequeños dispositivos periuretrales ajustables o un esfínter artificial.

Se ha descrito una reducción de la función eréctil en pacientes sometidos a una prostatectomía radical. Si es posible realizar la técnica de preservación de los nervios responsables de la erección, alrededor del 70% de los pacientes reanudan una actividad sexual satisfactoria con la ayuda de una terapia médica específica después de la operación. Sin embargo, la reanudación de la función eréctil normal depende del estado general del paciente y se ve influida por la presencia de una alteración preoperatoria de la función eréctil, la edad, el número de comorbilidades y el índice de masa corporal (IMC). Por lo tanto, la técnica de "preservación del nervio", aunque se realice correctamente, no garantiza plenamente la recuperación completa de la función eréctil. Según nuestra opinión es necesario que el paciente siga una rehabilitación farmacológica para facilitar la recuperación de las erecciones.

Tras la operación, la eyaculación se pierde por completo y de forma permanente (es decir, ya no sale líquido seminal al exterior en el momento del orgasmo), mientras que la percepción del orgasmo se mantiene casi siempre. Esta pérdida de eyaculación condiciona realmente la infertilidad masculina tras la cirugía. En este sentido, el fluido seminal puede ser recogido y congelado antes de la cirugía, para ser posiblemente utilizado para una posterior vía de Procreación Médicamente Asistida (PMA).

Además de los problemas de erección y de continencia, a veces pueden producirse otros trastornos sexuales. De hecho, después de la cirugía, una vez reanudada la actividad sexual, el paciente puede quejarse de los siguientes problemas:

Reducción del deseo sexual (30%).
Prolongación del tiempo de estimulación necesario para alcanzar un orgasmo (40%).
Incapacidad para alcanzar el orgasmo (condición llamada anorgasmia) o disminución de la intensidad del orgasmo (30%); esta condición suele ser transitoria, raramente permanente.
Dolor en el momento del orgasmo, típicamente localizado a nivel del pene, pero también en otras zonas de la región genital externa, púbica, pélvica y/o abdominal (7%); esta condición suele ser transitoria, raramente permanente.
Climacturia, también denominada incontinencia urinaria asociada al orgasmo (consiste en la pérdida ocasional de pequeñas cantidades de orina -gotas, por lo general- en el momento del orgasmo; 30%). Este problema suele desaparecer en más de la mitad de los casos en los meses siguientes a la operación.
Alteración de la sensibilidad del pene, con mayor frecuencia disminuida (25%).
Retracción del eje del pene, lo que resulta en un acortamiento, generalmente mayor o igual a 1 cm (45%).
Incurvación del pene durante la erección (35%).

Un posible problema de recuperación que se produce raramente está relacionado con la aparición de un síndrome de dolor pélvico subagudo que puede estar relacionado en algunos casos con una fístula microscópica a nivel de la anastomosis vesicouretral que podría causar una osteítis u osteomielitis pubis que suele tratarse de forma conservadora.

Por último, los informes de casos más recientes muestran que entre el 15 y el 30% de los pacientes tratados con cirugía robótica pueden presentar un tumor que afecta a los márgenes de resección quirúrgica. El hallazgo de un margen quirúrgico positivo es, por tanto, una eventualidad que no debe excluirse incluso en presencia de tumores con características preoperatorias de buen pronóstico y debe considerarse como un riesgo intrínseco del propio procedimiento. La relevancia clínica y las implicaciones pronósticas de un margen positivo parecen ser limitadas y a menudo es suficiente seguir al paciente sin hacer ningún tratamiento adicional, ya que la cirugía sola es en cualquier caso decisiva. Sin embargo, cuando un margen quirúrgico positivo se asocia a la presencia de un tumor agresivo y extenso, pueden indicarse terapias adicionales como la radioterapia y/o la hormonoterapia de forma inmediata o a medida que los valores de PSA aumentan para reducir el riesgo de recidiva a distancia