Лечение печеночных метастаз при колоректальном раке
Что это?
Печень часто является местом метастазов первичных опухолей пищеварительной системы, но на самом деле на нее могут повлиять локализации любого типа опухоли из-за значительного количества крови, которая проходит через нее, и выполняемой ею функции - фильтрации. Хирургическое удаление вторичных опухолей печени (метастазов) может быть целесообразным для увеличения выживаемости в случаях первичного колоректального рака или метастазов нейроэндокринного рака. В остальных вторичных опухолях резекция печени существенно не влияет на выживаемость пациента и, следовательно, в принципе не показана, хотя с некоторыми исключениями, которые можно оценивать в каждом конкретном случае (например, рак почки, молочных желез, яичников, рак желудка, меланома). И в тоже время необходимы различные программы фармакологического лечения (химиотерапия) в зависимости от природы и местоположения первичной опухоли.
Печень является наиболее частым местом метастазов при колоректальном раке, и в большинстве случаев поражение печени определяет продолжительность и качество жизни пациента. Примерно у 50% пациентов с колоректальным раком развиваются или разовьются метастазы в печени в течение болезни (15-25% пациентов имеют метастазы в печени при постановке диагноза, в то время как в остальных случаях метастазы в печени возникают в разные периоды клинического развития заболевания). Именно поэтому это очень распространенная проблема. Значительные достижения в хирургии и фармакологии, а также прогресс в знаниях об этом заболевании сделали метастатический рак печени более поддающимся лечению, настолько, что примерно каждый третий пациент с метастазами в печени при колоректальном раке может пройти курс лечения с целью излечиться от болезни, которая с большой вероятностью не вернется в ближайшие десять лет.
В настоящее время хирургическая резекция является первоочередным методом лечения для пациентов с метастазами при колоректальном раке. Никакие альтернативные методы лечения, как местные (радиочастотная термоабляция, алкоголизация), так и общие (химиотерапия), пока не дали аналогичных результатов равных хирургическому вмешательству. Фактически, 5-летняя выживаемость после операции у пациентов, перенесших резекцию печени по причине наличия метастазов при колоректальном раке, составляет от 16% до 49%. Это процент, который представляет обнадеживающие результаты по сравнению с выживаемостью пациентов, не проходивших лечение (0-3%). Хирургическая резекция также обеспечивает значительную и долгосрочную выживаемость (17-33% через 10 лет). Наконец, следует отметить, что, хотя скорость восстановления метастазов в печени после резекции довольно высока (40%), дальнейшая операция по удалению все же имеет значительное преимущество для выживаемости (30% через 5 лет) и, следовательно, должна учитываться.
Шансы на успех резекционной хирургии в случае с метастазами колоректального рака варьируются в зависимости от различных факторов, некоторые из которых связаны с первичной опухолью (биологическая агрессия, стадия опухоли на момент постановки диагноза), другие связаны с самими метастазами (число, размер, распределение в печени). Различные факторы, влияющие на выживаемость пациентов после хирургического удаления метастазов колоректального рака, могут быть объединены для создания оценок риска отдаленного рецидива заболевания. Самыми известными являются оценка Мемориального онкологического центра Слоуна-Кеттеринга в Нью-Йорке (оценка Фонга), оценка Франции (оценка Нордлингера) и оценка Японии (оценка Макуучи).
Всегда полезно помнить, что диагностика и лечение пациента с метастазами в печень от колоректального рака требует мультидисциплинарного подхода с синергетическим вмешательством хирургов, радиологов, онкологов и радиотерапевтов: выбор лечения (хирургия, химиотерапия и т. д.) должен быть одобрен различными специалистами из команды и пациентом, чтобы оптимизировать курс лечения и получить хорошие результаты в краткосрочной и долгосрочной перспективе.
Каковы симптомы заболевания?
Во многих случаях метастазы в печень остаются бессимптомными в течение длительного времени и не могут быть обнаружены простой пальпацией, пока они не достигнут значительного размера. Однако со временем наличие метастазов может нарушить функции печени и вызвать такие симптомы, как субфебрильная температура, чувство тяжести в верхней части живота, боль в правом боку, усталость, потеря веса и аппетита, тошнота, желтуха, спутанность сознания и т. д. В настоящее время не существует эффективных профилактических мер (кроме химиотерапии) для предотвращения метастазирования опухоли в печень. Поэтому лучшей профилактикой остается раннее выявление первичного рака и регулярное выполнение проверок для своевременного выявления рецидивов. Более того, поскольку метастазы в печени могут развиваться через месяцы или годы после постановки диагноза первичной опухоли, проверки печени являются обычным делом для многих типов рака (прежде всего колоректального рака) даже после прекращения лечения.
Как диагностируется?
В случае признаков и симптомов, которые могут указывать на метастазы в печень (предыдущий рак со склонностью к метастазам в печень, потеря веса и аппетита, тошнота, боль в животе, желтуха), врач назначит анализы крови для оценки функции печени и уровня некоторых онкомаркеров, таких как РЭА и CA-19-9, которые повышаются, например, в случае метастазов колоректального рака даже после удаления первичной опухоли. Однако, чтобы лучше охарактеризовать любые метастазы в печени, необходимы диагностические визуализирующие исследования: УЗИ, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которые позволяют нам точно понять, сколько метастазов, насколько обширны и где они находятся. Биопсия, т.е. взятие клеток ткани печени, подлежащих анализу под микроскопом, проводится только в случаях, если после проведения перечисленных тестов все еще остаются сомнения.
Рекомендуемая диагностика
Как лечится?
Как указывалось ранее, хирургическое вмешательство - это самый оптимальный выход и единственный метод лечения (золотой стандарт лечения). Возможность хирургического вмешательства существенно зависит от сосуществования двух условий: полного устранения болезни и сохранения достаточного количества печени для поддержания жизнедеятельности в послеоперационном периоде. На самом деле, помните, что печень имеет способность восстанавливаться, возвращаясь к своему первоначальному размеру и функциям после операции, но этот процесс занимает несколько месяцев. Риск печеночной недостаточности после хирургической резекции считается низким, если сохраняется не менее 40% печени, умеренным для остаточных количеств печени от 40% до 25%, высоким для объемов менее 25%. В случаях, когда два вышеупомянутых состояния не сосуществуют, хирургическое иссечение может быть пересмотрено, применяя определенные стратегии для уменьшения объема метастазов перед операцией (неоадъювантная химиотерапия) или увеличения объема печени, подлежащего сохранению (предоперационная портоэмболизация). Также возможно запланировать удаление всех метастазов с помощью двух операций с интервалом 1-2 месяца («двухэтапная гепатэктомия»), чтобы позволить печени регенерировать между одной операцией и последующей или через более короткий промежуток времени с использованием новой процедуры, применяемой в очень избранных случаях под названием ALPPS (Связывание перегородки печени и перевязки воротной вены для поэтапной гепатэктомии).
Как правило, операция заключается в удалении очага опухоли и окружающей части печени так, чтобы между краем опухоли и линией сечения печени оставалось не менее 1 см здоровой ткани, хотя в определенных условиях допустимо оставлять менее толстый край здоровой ткани, если это позволяет полностью удалить опухоль при сохранении достаточного количества печени.
У пациентов с метастазами в печени, синхронными с колоректальным раком (то есть, когда метастазы диагностируются одновременно с первичным раком, во время промежуточных тестов), узелки могут быть удалены во время операции по удалению рака толстой кишки: таким образом пациента подвергается только одной операции и госпитализируется единожды. Кроме того, в отдельных случаях синхронных метастазов, при которых невозможно вмешаться напрямую на обоих фронтах и где степень заболевания печени может существенно повлиять на прогноз пациента, метастазы в печени могут быть удалены до удаления первичной опухоли (Методика «liver first»).
Хотя традиционно хирургическая резекция показана только пациентам с метастазами исключительно в печени, недавние исследования предлагают обнадеживающие прогнозы в ближайшем будущем для пациентов с метастазами в печени и внепеченочных абдоминальных зонах (лимфатические узлы, брюшина, надпочечники) или экстраабдоминальных (легкие), при условии, что во время операции будут удалены все участки опухоли.
Однако процент пациентов, поддающихся хирургическому лечению на момент постановки диагноза, составляет не более 20-30% случаев; количество метастазов и / или их расположение в печени (инфильтрация крупных кровеносных сосудов) и / или степень замещения здоровой печени опухолью часто исключают возможность хирургической резекции. В этих случаях подходящим методом лечения является химиотерапия.
Недавняя разработка более эффективных химиотерапевтических препаратов, таких как оксалиплатин и иринотекан, позволила достичь важных результатов в области онкологии, и фактически позволила добиться у всё большего числа пациентов значительного уменьшения массы опухоли и увеличения процента выживаемости у пациентов с неоперабельными метастазами, и таким образом это привело к появлению 10-20% исходно неоперабельных пациентов в добавление к уже пригодным для хирургического вмешательства.
Системная химиотерапия часто предлагается пациентам с метастазами колоректального рака (включая кандидатов на операцию, за некоторыми исключениями), до (неоадъювантная химиотерапия) и / или после (адъювантная химиотерапия) операции на печени именно потому, что она позволяет закрепить долгосрочные результаты операции.
Лекарства обычно вводятся в вену (внутривенно) для распределения по всему телу (системная химиотерапия). Однако в случае нахождения метастазов только в печени, можно также рассмотреть возможность прямого введения непосредственно в печень (регионарная химиотерапия) через артериальный кровеносный сосуд (внутриартериальная химиотерапия). Фактически с помощью этого метода можно вводить в печень лекарства, которые очень эффективны при метастазах и которые, хотя и являются высокотоксичными для организма, вводятся в очень высоких дозах без особых побочных эффектов, поскольку лекарство разрушается самой печенью раньше, чем оно распространится во всем организме.