Tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorectal
¿Qué es?
El hígado es un lugar frecuente de metástasis de tumores primarios del tubo digestivo, pero en realidad puede verse afectado por localizaciones de cualquier tipo de tumor, debido a la gran cantidad de sangre que circula por él y a la función de filtración que realiza. La extirpación quirúrgica de los tumores hepáticos secundarios (metástasis) puede ser adecuada para mejorar la supervivencia en los casos de metástasis de cáncer colorrectal primario o de tumores neuroendocrinos. En el resto de los tumores secundarios, la resección hepática no modifica significativamente la supervivencia del paciente y, por lo tanto, no parece indicada en principio, con algunas excepciones que pueden evaluarse caso por caso (por ejemplo, riñón, mama, ovario, estómago, melanoma), mientras que se requieren diferentes programas de tratamiento farmacológico (quimioterapia) en función de la naturaleza y la localización del tumor primario.
El hígado es el lugar más frecuente de las metástasis del cáncer colorrectal y, en la mayoría de los casos, la afectación hepática determina la duración y la calidad de vida del paciente. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer colorrectal desarrollan o desarrollarán metástasis hepáticas durante el curso de la enfermedad (el 15-25% de los pacientes presentan metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico, mientras que en el resto de los casos las metástasis hepáticas se producen en diferentes momentos de la evolución clínica de la enfermedad): se trata, por tanto, de un problema generalizado. Los avances importantes en las técnicas quirúrgicas y farmacológicas, así como en el conocimiento de la enfermedad, han hecho que el cáncer de hígado metastásico sea cada vez más curable, hasta el punto de que aproximadamente uno de cada tres pacientes con metástasis hepáticas por cáncer colorrectal puede someterse a un tratamiento con el objetivo de curar la enfermedad, que probablemente no reaparecerá en los próximos diez años.
La resección quirúrgica es actualmente el tratamiento de primera elección para los pacientes con metástasis de cáncer colorrectal. Ninguna modalidad de tratamiento alternativo, ya sea local (termoablación por radiofrecuencia, alcoholización) o general (quimioterapia) ha dado hasta ahora resultados similares a la cirugía. De hecho, la supervivencia a 5 años tras la cirugía de los pacientes sometidos a resección hepática por metástasis de cáncer colorrectal se sitúa entre el 16% y el 49%, tasas que representan resultados alentadores en comparación con la supervivencia de los pacientes no tratados (0-3%). La resección quirúrgica también permite una importante supervivencia a largo plazo (17%-33% a 10 años). Por último, cabe señalar que, aunque la tasa de recidiva de las metástasis hepáticas tras la cirugía de resección es bastante elevada (40%), la resección adicional sigue teniendo un beneficio de supervivencia significativo (30% a los 5 años) y, por tanto, debe tomarse en consideración.
Las posibilidades de éxito de la cirugía resectiva de las metástasis del carcinoma colorrectal varían en función de diversos elementos, algunos de ellos relacionados con el tumor primario (agresividad biológica, estadio del tumor en el momento del diagnóstico), otros relacionados con las propias metástasis (número, tamaño, distribución en el hígado). Los diferentes factores que influyen en la supervivencia de los pacientes tras la extirpación quirúrgica de las metástasis del cáncer colorrectal pueden combinarse para crear puntuaciones de riesgo de recurrencia de la enfermedad a distancia. Las más conocidas son la puntuación del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York (puntuación Fong), la puntuación francesa (puntuación Nordlinger) y la puntuación japonesa (puntuación Makuuchi).
Siempre es bueno recordar que el diagnóstico y el tratamiento del paciente con metástasis hepáticas de cáncer colorrectal requiere un enfoque multidisciplinar con la intervención sinérgica de cirujanos, radiólogos, oncólogos y radioterapeutas: las opciones terapéuticas (cirugía, quimioterapia, etc.) deben ser compartidas por los distintos especialistas del equipo y por el paciente, con el fin de optimizar el curso del tratamiento y conseguir buenos resultados a corto y largo plazo.
¿Cuáles son los síntomas?
En muchos casos, las metástasis hepáticas permanecen asintomáticas durante mucho tiempo y no pueden detectarse por simple palpación hasta que han alcanzado un tamaño considerable. Sin embargo, con el paso del tiempo, la presencia de metástasis puede deteriorar la función hepática y dar lugar a síntomas como fiebre, sensación de pesadez en la parte superior del abdomen, dolor en el flanco derecho, fatiga, pérdida de peso y de apetito, náuseas, ictericia y confusión mental. Actualmente no existen estrategias eficaces de prevención (aparte de la quimioterapia) para evitar que un tumor haga metástasis en el hígado. La mejor prevención sigue siendo, por tanto, la detección precoz del cáncer primario y las revisiones periódicas para detectar a tiempo posibles recidivas. Además, dado que las metástasis hepáticas pueden desarrollarse meses o años después del diagnóstico del tumor primario, las revisiones hepáticas son habituales en muchos tipos de cáncer (sobre todo en el cáncer colorrectal) incluso después de haber suspendido el tratamiento.
¿Cómo se diagnostica?
En caso de signos y síntomas que sugieran metástasis hepáticas (tumor previo con tendencia a metastatizar en el hígado, pérdida de peso y de apetito, náuseas, dolor abdominal, ictericia), el médico prescribe análisis de sangre para evaluar la función hepática y el nivel de determinados marcadores tumorales como el CEA y el CA-19.9, que están elevados, por ejemplo, en caso de metástasis de cáncer colorrectal incluso después de la extirpación del tumor primario. Sin embargo, para caracterizar mejor las metástasis en el hígado, es necesario realizar pruebas de diagnóstico por imagen: ecografía, resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC) y tomografía por emisión de positrones (PET) permiten determinar con exactitud el número de metástasis, su extensión y su localización. La biopsia, es decir, la extracción de tejido hepático para analizarlo posteriormente al microscopio, sólo se realiza en los casos que siguen siendo dudosos tras los exámenes enumerados.
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¿Cómo se trata?
Como se ha mencionado anteriormente, la cirugía representa el tratamiento de elección y el único con intención curativa (tratamiento de referencia). La posibilidad de una intervención quirúrgica depende esencialmente de la coexistencia de dos condiciones: la extirpación completa de la enfermedad y la preservación de una cantidad suficiente de hígado para apoyar las funciones vitales en el período postoperatorio. De hecho, hay que recordar que el hígado tiene la capacidad de regenerarse volviendo a su tamaño y función iniciales después de la cirugía, pero que este proceso tarda varios meses. El riesgo de una función hepática insuficiente tras la resección quirúrgica se considera bajo si se conserva al menos el 40% del hígado, moderado para cantidades residuales de hígado entre el 40% y el 25%, y alto para cantidades inferiores al 25%. En los casos en los que estas dos condiciones no coexisten, la extirpación quirúrgica puede ser reconsiderada mediante la aplicación de estrategias específicas para reducir el volumen de las metástasis antes de la cirugía (quimioterapia neoadyuvante) o para aumentar la cantidad de hígado a preservar (portoembolización preoperatoria). También es posible planificar la extirpación de todas las metástasis mediante dos operaciones con 1-2 meses de diferencia ("hepatectomía en dos fases"), para permitir que el hígado se regenere entre una operación y la siguiente, o a una distancia más cercana mediante un nuevo procedimiento, reservado para casos muy seleccionados, denominado ALPPS (Associating Liver Partitioning and Portal vein ligation for Staged hepatectomy).
En general, la intervención quirúrgica consiste en la extirpación de la lesión tumoral y de una porción de hígado circundante, de forma que haya al menos 1 cm de tejido sano entre el margen del tumor y la línea de sección del hígado, aunque en condiciones especiales también se acepta un margen menos grueso de tejido sano si esto puede permitir la extirpación completa del tumor conservando una cantidad suficiente de hígado.
En los pacientes con metástasis hepáticas sincrónicas al tumor colorrectal (es decir, cuando las metástasis se diagnostican al mismo tiempo que el tumor primario, durante los exámenes de estadificación), los nódulos pueden extirparse durante la cirugía de extirpación del tumor de colon: el paciente es entonces tratado con una sola cirugía y durante una sola hospitalización. Además, en casos seleccionados de metástasis sincrónicas en los que no es posible la intervención directa en ambos lados y en los que la extensión de la enfermedad hepática afectaría significativamente al pronóstico del paciente, las metástasis hepáticas pueden ser extirpadas antes de la extirpación del tumor primario (enfoque del hígado primero).
Aunque tradicionalmente la indicación de la extirpación quirúrgica se reserva sólo a los pacientes con metástasis exclusivamente en el hígado, estudios recientes sugieren resultados alentadores a distancia incluso en pacientes con metástasis en el hígado y en localizaciones extrahepáticas (ganglios linfáticos, peritoneo, glándulas suprarrenales) o extraabdominales (pulmón), siempre que la cirugía suponga la extirpación de todas las áreas tumorales.
Sin embargo, el porcentaje de pacientes susceptibles de tratamiento quirúrgico en el momento del diagnóstico no supera el 20-30% de los casos; el número de metástasis y/o su localización en el hígado (infiltración de grandes vasos sanguíneos) y/o la extensión del tumor que sustituye al hígado sano suelen excluir la posibilidad de resección quirúrgica. En estos casos, la quimioterapia es una modalidad adecuada de tratamiento.
El reciente desarrollo de agentes quimioterapéuticos más eficaces, como el oxaliplatino y el irinotecán, ha permitido alcanzar unos hitos importantes en el campo de la oncología. De hecho, ha permitido lograr, en un número creciente de pacientes, una reducción significativa de la masa tumoral y un aumento de la supervivencia de los pacientes metastásicos inoperables, además de parecer capaz de añadir un 10-20% de los pacientes inicialmente irresecables al grupo de pacientes elegibles para la cirugía.
La quimioterapia sistémica se propone a menudo a los pacientes con metástasis de cáncer colorrectal (incluso a los candidatos a la cirugía, con pocas excepciones), antes (quimioterapia neoadyuvante) y/o después (quimioterapia adyuvante) de la cirugía hepática, precisamente porque permite consolidar los resultados a largo plazo de la cirugía.
Los fármacos se administran generalmente en una vena (vía intravenosa) para lograr su distribución por todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Sin embargo, en el caso de metástasis exclusivamente hepáticas, también puede considerarse la administración directamente en el hígado (quimioterapia locorregional) a través de un vaso sanguíneo arterial (quimioterapia intrarterial). De hecho, con este método es posible infundir en el hígado fármacos que son muy eficaces en las metástasis y que, aunque son muy tóxicos para el organismo, se administran en dosis muy altas sin ningún efecto secundario particular, ya que el propio hígado destruye el fármaco antes de que pueda llegar al resto del cuerpo.
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