Хирургия плеча: новые техники

«Чтобы в полной мере понять эволюцию хирургии плеча за последние десятилетия, — объясняет доктор Ruffoni, — необходимо разделить два временных периода:

• Хирургия плеча до появления артроскопии;
• Хирургия плеча после появления артроскопии.

Изобретение артроскопии, безусловно, помогло лучше понять функциональную анатомию плечевого сустава.

Огромный вклад в это направление внес профессор Чарльз С. Нир II из Колумбийского университета (Нью-Йорк) в 70-е годы, который привлек внимание к суставу, до того времени недооцененному, и выделил такие патологии, как субакромиальный конфликт и разрывы ротаторной манжеты.

Именно профессор Нир, вместе со своими учениками, среди которых были Биглиани и Флетоу, впервые описал и изучил плечо в полном объеме».

Изначально основными патологиями, в рамках которых которых развивалась хирургия плеча, были переломы и первичные и вторичные опухоли. Эти заболевания лечились с помощью открытой хирургии, то есть через большие разрезы. При переломах выполнялось вправление костей, а при опухолях (особенно первичных) — их удаление.

Не стоит забывать и о методах лечения детских кист, таких как остеоцисты и аневризматические кисты плеча.

«С приходом артроскопии, — продолжает доктор Ruffoni, — заболевания плечевого сустава начали привлекать всё больше внимания врачей и исследователей. Впервые начали выявляться патологии, связанные с сухожилиями и мягкими тканями, такие как:

• Субакромиальный конфликт;
• Патологии ротаторной манжеты;
• Нестабильности плеча».

Ещё с 50-х годов для лечения нестабильности плеча использовалась операция Бристоу-Латарже (Bristow-Latarjet), выполняемая открытым способом. Этот метод включал в себя «разборку» сустава: Фрагмент части лопатки, называемой коракоидным отростком, брали и прикрепляли к суставной впадине (гленоиде) с помощью маленьких креплений или штифтов, а затем дополнительно фиксировали с помощью одного или двух винтов.

Таким образом, внедрение артроскопии сыграло решающую роль и кардинально изменило подход к лечению заболеваний плечевого сустава. Благодаря этой технике сегодня стало возможным проводить операции без больших разрезов на коже и мышцах, с доступом в сустав через маленькие отверстия, что делает лечение более эффективным и менее травматичным.

«Сегодня практически все операции можно делать с использованием артроскопии, – утверждает доктор. – Одной из последних эволюций стала операция по методу Латарже, выполняемая с помощью артроскопии. В ходе операции берется коракоид (часть лопатки), который затем перемещается в сустав в область гленоидальной впадины, чтобы восстановить стабильность сустава».

Кроме того, существуют ультразвуковые промывания при кальцифицирующих тендинопатиях. Это процедура, при которой кальцификацию выявляют с помощью ультразвука, а затем устраняют её через микроразрывы в сухожилии, выполняя промывания с использованием лишь местной анестезии.

Регенеративная медицина также внесла вклад в развитие и усовершенствование некоторых методов. Например, при лечении повреждений вращательной манжеты плеча часто берутся тромбоциты из крови пациента, которые затем центрифугируются для получения PRP (плазмы, богатой тромбоцитами). Этот препарат вводится в поврежденную область, чтобы способствовать заживлению сухожилия.

Не стоит забывать и о эндопротезировании, которое применяется как при травматических повреждениях плечевой кости (например, скользящие или обратные протезы), так и при дегенеративно-артрозных патологиях.

Скользящие или анатомические протезы повторяют анатомию сустава, однако для их эффективного функционирования необходима здоровая и работоспособная вращательная манжета плеча.

Что касается обратного протезирования, изначально разработанного во Франции профессором Полем Граммоном в начале 1970-х годов и усовершенствованного в середине 1980-х, здесь используется перевернутая конструкция: на стороне лопатки устанавливается сферическая гленосфера, а на стороне плечевой кости – стержень с вогнутым окончанием, который соответствует противоположной части. Такой протез функционирует благодаря силе дельтовидной мышцы, даже при отсутствии здоровой вращательной манжеты. На сегодняшний день около 50% операций по эндопротезированию плеча приходится на обратные протезы, которые демонстрируют отличные результаты.

При некоторых повреждениях, например, при массивных разрывах, в хирургии плеча наблюдается возвращение к открытому методу операций. Это включает процедуры по пересадке сухожилий (транспозиция).

Еще одной методикой является использование пространственных имплантов из биосовместимых материалов, таких как Balloon Orthospacer. Этот имплант устанавливается между головкой плечевой кости и акромионом, чтобы защитить швы при обширных повреждениях, либо используется как замена сухожилиям, предотвращая смещение головки плечевой кости вверх к акромиону.

«В травматической хирургии, – подводит итог доктор Ruffoni, – в основном применяются открытые операции, протезирование и установка пластин. В то же время при лечении мягких тканей, таких как восстановление сухожилий или устранение повреждений суставной губы и нестабильности, артроскопия является первым выбором».

В некоторых случаях операция по методу Латарже, которая прошла эволюцию в сторону артроскопически ассистированной техники, остается актуальной при крупных повреждениях суставной губы, приводящих к костным изменениям гленоидальной впадины (костная травма по Банкару).