Что такое ревизионная бариатрическая хирургия и когда она показана?

Ревизионная бариатрическая операция может потребоваться, когда:

• операция не достигает своей цели или со временем оказывается неудачной. Другими словами, когда потеря веса не соответствует ожиданиям и вес со временем возвращается (weight regain - повторный набор веса);
• возникают такие осложнения, как:
  • дисфагия;
  • авитаминоз;
  • истощение;
  • возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса. 

"В основе успешной бариатрической хирургии лежит, с одной стороны, правильный выбор оптимального варианта вмешательства для конкретного пациента, а с другой - безупречное выполнение операции.

Однако основополагающую роль играет также внимание пациента к соблюдению диеты и образа жизни, предписанных ему после операции, как и его психологический профиль в его отношении к питанию", - объясняет профессор Olmi.

Если эти условия не соблюдаются, результаты могут быть неудовлетворительными как с точки зрения качества жизни, как в случае истощения или возникновения других осложнений, так и с точки зрения снижения веса".

Что происходит при чрезмерном снижении веса 

После первого вмешательства в некоторых ситуациях может наблюдаться чрезмерное снижение веса, что может привести к состоянию водно-электролитного дисбаланса или истощению.

"Возможны следующие сценарии:

• после мальабсорбционных вмешательств, таких как By-Pass, mini-By-Pass и билиопанкреатическая диверсия: в этом случае в качестве сигнального симптома преобладает диарея со стеатореей;
• после рестриктивных операций, таких как рукавная гастрэктомия (sleeve gastrectomy): в этом случае сигнальным симптомом является рвота.

В обоих случаях важно определить причину истощения и потери веса, которая выходит за желаемые пределы. Часто это анатомические изменения, прямо или косвенно вызванные хирургическим вмешательством", - продолжает профессор Olmi.

Что будет, если пациент не похудеет

Другая крайность - после первой операции пациенту не удается сбросить вес, что порождает неудовлетворенность, приводящую к новому запросу на операцию. "В этом случае причин может быть несколько:

• пациент мог существенно изменить тип питания, что особенно возможно после рестриктивной операции, став "постоянным едоком" и "сладкоежкой";
• пищеварительный тракт, и особенно желудок, мог претерпеть морфологические изменения, в частности, адаптацию объема и увеличение способности принимать пищу, что нарушает возможность сохранения достигнутого результата.

Во всех этих случаях хирург сталкивается с проблемой повторного хирургического вмешательства, которое характеризуется серьезными техническими обязательствами, требующими большого опыта работы в операционной и интерпретации клинической картины, чтобы выполнить операцию, способную дать пациенту великолепный и долговременный результат".

В случае частичного или полного восстановления потерянного веса существует несколько хирургических методик, которые специалист может выбрать в зависимости от индекса массы тела, общего состояния пациента и типа операции, которую он перенес в первый раз. Если говорить более конкретно, то в случаях, когда речь идет о:

• пациентах, подвергнутых рукавной операции: в зависимости от ИМТ может быть проведена повторная рукавная операция, то есть вторая рукавная операция, или рукав может быть преобразован в By-Pass (RYGB) или так называемый By-Pass с одним анастомозом без рассечения желудка или двенадцатиперстной кишки, чтобы сохранить пищеварительный канал нетронутым (SASI);
• пациентах, которые перенесли операцию By-Pass: возможно проведение ревизии с уменьшением желудочного мешка (изменение размера), установка небольшого силиконового кольца (кольцо Фоби, которое замедляет прохождение между желудочным мешком и кишечником), удлинение расстояния между билиарной и алиментарной петлей, или удлинение алиментарной петли (SAGI)
• пациентах с мини By-Pass: операция может быть преобразована в By-Pass или желудочный мешок может быть дополнительно уменьшен.

Ревизионная хирургия при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

В случаях, когда после первой операции возникают осложнения, наиболее частым из которых является гастро-эзофагеальный рефлюкс, методика, которая будет использоваться при ревизионной операции, должна учитывать не только само осложнение, но и тип операции, которую пациент перенес в первый раз. Так, в случае:

• пациентов, перенесших рукавную операцию, и у которых наблюдается гастро-эзофагеальный рефлюкс с хиатальной грыжей или без нее: единственным решением является переход на By-Pass и коррекция хиатальной грыжи. Выполнение повторного рукава у пациента с кислотным рефлюксом еще больше усугубит кислотный рефлюкс;
• пациентов, перенесших операцию By-Pass и страдающих гастро-эзофагеальным рефлюксом: часто причиной является хиатальная грыжа, которую необходимо устранить лапароскопически. Или может быть расширен желудочный мешок, который необходимо ревизировать; или может потребоваться удлинение алиментарной петли для уменьшения кислотного и желчного рефлюкса;
• пациентов, перенесших операцию mini By-Pass и страдающих кислотным или желчным рефлюксом или имеющих язвы в месте анастомоза: могут быть переведены на By-Pass.

Очевидно, что предоперационная оценка важна для выбора оптимальной операции для конкретного пациента. Все эти ревизионные операции выполняются лапароскопически.

Даже при проведении ревизионной операции последующее наблюдение, то есть период после операции, в течение которого пациенты проходят регулярные обследования, не менее важно для достижения поставленных целей, чем сама операция.

"Послеоперационный визит состоит из беседы с хирургом, диетологом и, возможно, психологом. Визиты назначаются:

• через 1 месяц после операции;
• через 3 месяца;
• через 6 месяцев;
• через 1 год;
• начиная с первого года и далее - ежегодно. 

Благодаря опросам и анализу крови можно проследить за ходом снижения веса, внести коррективы в пищевые привычки, скорректировать возможную терапию, а также предотвратить, выявить и вылечить возможные долгосрочные осложнения после операции. Пациент, не соблюдающий неукоснительно последующие осмотры, подвергает себя риску развития серьезных осложнений, которых можно было бы избежать при соблюдении указаний хирурга или диетолога и которые могут привести к необходимости повторного вмешательства", - заключает профессор Olmi.