¿Qué es la cirugía bariátrica de revisión y cuándo está indicada?

La cirugía bariátrica de revisión puede ser necesaria cuando:

• una intervención no consigue su objetivo o fracasa con el tiempo. Es decir, cuando la pérdida de peso no es la esperada y el peso se recupera con el tiempo (weight regain);
• surgen complicaciones como:
  • disfagia;
  • deficiencias vitamínicas;
  • malnutrición;
  • aparición de reflujo gastroesofágico. 

"En la base del éxito de la cirugía bariátrica se encuentra, por un lado, la elección correcta de la mejor intervención para cada paciente y, por otro lado, la ejecución perfecta de la cirugía.

Pero también desempeña un papel fundamental la atención del paciente a la hora de seguir las instrucciones dietéticas y de estilo de vida que se le prescriben tras la operación y su perfil psicológico en su relación con la comida", explica el profesor Olmi.

Si no se respetan estas condiciones, los resultados pueden ser insatisfactorios tanto en términos de calidad de vida, como en el caso de la desnutrición o la aparición de otras complicaciones, como en términos de pérdida de peso".

Qué ocurre si se pierde demasiado peso 

Tras la primera intervención, en algunas situaciones puede desencadenarse una pérdida excesiva de peso, lo que puede conducir a un estado de desequilibrio hidroelectrolítico o desnutrición.

"Estos cuadros son posibles:

• tras intervenciones malabsortivas como el By-Pass, el mini-By-Pass y la derivación biliopancreática: en este caso, prevalece la diarrea con esteatorrea como síntoma de alerta;
• tras intervenciones restrictivas como la manga gástrica o la gastrectomía en manga: en este caso el síntoma de alarma son los vómitos.

En ambos casos, es imperativo identificar la causa de la desnutrición y de la pérdida de peso que ha sobrepasado los límites deseables. A menudo se trata de una alteración anatómica, causada directa o indirectamente por la cirugía", prosigue el profesor Olmi.

Qué ocurre si el paciente no pierde peso

En el otro extremo, tras la primera intervención, puede producirse un fracaso en la pérdida de peso, lo que genera insatisfacción y, por tanto, lleva a una nueva solicitud de cirugía. "En este caso, las causas pueden ser varias:

• el paciente puede haber cambiado sustancialmente el tipo de dieta, lo que es particularmente posible después de una cirugía restrictiva, convirtiéndose en un 'comedor continuo' y 'goloso';
• el tubo digestivo, y especialmente el estómago, pueden haber sufrido modificaciones morfológicas, en particular con una adaptación del volumen y un aumento de la capacidad de recibir alimentos, lo que frustra la posibilidad de mantener el resultado conseguido.

En todos estos casos, el cirujano se enfrenta al problema de la Redo Surgery, que se caracteriza por un importante compromiso técnico, que requiere una gran experiencia en el quirófano y en la interpretación del cuadro clínico, para realizar una operación capaz de dar al paciente un resultado brillante y duradero".

En el caso de recuperar parte o la totalidad del peso perdido, existen varias técnicas quirúrgicas entre las que el especialista puede elegir en función del IMC del paciente, de su estado general y del tipo de operación a la que se sometió la primera vez. Más concretamente, en el caso de:

• pacientes con una manga: en función del IMC, se puede realizar una nueva manga, es decir, una segunda operación de manga, o bien convertir la manga en un By-Pass (RYGB) o en un By-Pass denominado de anastomosis única sin disección del estómago o del duodeno para mantener intacto el tubo digestivo (SASI);
• pacientes que se han sometido a un By-Pass: es posible realizar una revisión con reducción de la bolsa gástrica (redimensionamiento), colocar un pequeño anillo de silicona (anillo de Fobi, que ralentiza el paso entre la bolsa gástrica y el intestino), alargar la distancia entre el asa biliar y la digestiva, o alargar el asa digestiva (SAGI);
• pacientes con mini By-Pass: la operación puede convertirse en By-Pass o puede reducirse aún más la bolsa gástrica.

Cirugía de revisión en los casos de enfermedad por reflujo gastroesofágico

Si se producen complicaciones tras la primera intervención, la más frecuente de las cuales es el reflujo gastroesofágico, la técnica a emplear en la cirugía de revisión debe tener en cuenta no sólo la complicación en sí, sino también el tipo de intervención a la que se sometió al paciente la primera vez. Así, en el caso de:

• pacientes sometidos a una manga con aparición de reflujo gastroesofágico con o sin hernia de hiato: la única solución es la conversión a By-Pass y la corrección de la hernia de hiato. La realización de una nueva manga en un paciente con reflujo ácido empeoraría aún más el reflujo ácido;
• pacientes sometidos a By-Pass con reflujo gastroesofágico: a menudo la causa es una hernia de hiato que debe corregirse por vía laparoscópica. O puede haber una bolsa gástrica dilatada que se deba revisar; o puede ser necesario alargar el asa alimentaria para reducir el reflujo ácido y biliar;
• pacientes con mini By-Pass con reflujo ácido o biliar o presencia de úlceras en el lugar de la anastomosis: pueden ser convertidos a By-Pass.

Obviamente, una evaluación preoperatoria es importante para elegir la mejor operación para cada paciente. Todas estas operaciones de revisión se realizan por vía laparoscópica.

Incluso en el caso de la cirugía de revisión, el seguimiento, es decir, el periodo posterior a la intervención en el que los pacientes se someten a revisiones periódicas, es tan importante como la propia cirugía para alcanzar los objetivos.

"La visita de seguimiento consiste en una entrevista con el cirujano, el dietista y posiblemente el psicólogo. Las visitas se programan:

• dentro de 1 mes de la operación;
• en 3 meses;
• en 6 meses;
• dentro de un año;
• a partir del primer año, cada año. 

Mediante las entrevistas y la evaluación de los análisis de sangre, es posible seguir la evolución de la pérdida de peso, hacer correcciones en los hábitos alimentarios, corregir posibles terapias y prevenir, identificar y tratar la aparición de posibles complicaciones a largo plazo tras la cirugía. Un paciente que no se somete escrupulosamente a los exámenes de seguimiento se expone al riesgo de desarrollar incluso complicaciones graves que podrían haberse evitado gracias a las instrucciones del cirujano o el dietista y que podrían hacer necesaria una reintervención", concluye el Prof. Olmi.