Роботизированная радикальная цистэктомия
Что это?
Когда показана эта процедура?
Роботизированная радикальная цистэктомия является стандартным методом лечения инфильтрирующего рака мочевого пузыря или рецидивирующего поверхностного рака с высоким риском прогрессирования.
Как она выполняется?
Роботизированная радикальная цистэктомия (RARC) проводится в операционной под общей анестезией.
Минимально инвазивный роботизированный подход произвел революцию в хирургии рака мочевого пузыря. В брюшной полости просверливаются шесть отверстий, через которые вставляются хирургические инструменты, соединенные с четырьмя руками робота, управляемого хирургом дистанционно. У мужчин удаляются мочевой пузырь, простата, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, обтураторные и подвздошные лимфатические узлы. У женщин удаляются мочевой пузырь, матка, аднекса, передняя стенка влагалища и регионарные лимфатические узлы.
Удаление мочевого пузыря приводит к необходимости отвода мочи, поскольку ее физиологическое выведение уже невозможно. Выбор типа отведения мочи зависит от многих клинических переменных, заболевания, физического развития пациента и интраоперационных результатов. Основными отводящими, используемыми в нашем центре, являются:
- Ортотопический неомочевой пузырь: мочевой пузырь заменяется резервуаром из 40-60 см сегмента подвздошной кишки или сигмы толстой кишки, подходящей конфигурации, чтобы выглядеть как сферический контейнер, который помещается в полость таза и анастомозируется с уретрой. С таким отводом пациенту не нужно использовать внешние протезы.
- Уретеро-илео-кутанеостомия (Брикера): используется отрезок кишки длиной 15-20 см, который соединяется с мочеточниками с одной стороны и с кожей живота с другой. Моча собирается в мешок, прикрепленный к кожной стоме.
- Уретеро-кутанеостомия (UCS): мочеточники будут соединены непосредственно с внешней средой через кожу. Также потребуется внешняя сумка.
Доказанными преимуществами роботизированной техники перед классическим открытым подходом являются: снижение послеоперационной боли, трехмерное видение оперируемой области, снижение потребности в переливании крови, большая хирургическая точность, меньшее время операции, меньшая кровопотеря, более быстрое послеоперационное восстановление, лучшие эстетические показатели.
Восстановление
В случае уретероилеокутанеостомии или уретерокутанеостомии наличие мешочка на коже заставляет изменить образ жизни: пациента и членов семьи нужно будет проинструктировать о необходимости периодического опорожнения и замены мешочка, для чего вначале потребуется помощь специализированной медсестры со стомой.
В случае необладдера позывы к мочеиспусканию больше не ощущаются, и пациент обычно сообщает о чувстве наполненности или неясной боли в надлобковой области. Пациент помочится через уретру после расслабления мышц промежности и увеличения давления в брюшной полости (положение сидя с наклоном туловища вперед и сжатием нижней части живота руками). Иногда может произойти неполное опорожнение резервуара (так, что требуется периодическая катетеризация для опорожнения необладдера) и/или частичное недержание мочи днем и ночью. Кроме того, пациент будет направлен на реабилитационное лечение тазового дна, чтобы ускорить восстановление непрерывности мочеиспускания после операции.
Кроме того, во время наблюдения необходимо будет контролировать кислотно-щелочной баланс и дополнять рацион пациента таблетками бикарбоната, чтобы противостоять ацидозу, связанному с реабсорбцией участка кишечника, использованного для необладдера.
Краткосрочные осложнения
При этом виде хирургического вмешательства осложнения встречаются очень часто: до 70% пациентов могут столкнуться с ними. Наиболее частым осложнением является послеоперационная лихорадка, в 50% случаев, которая лечится внутривенной антибиотикотерапией, за которой следует задержка кишечного канала, что может потребовать использования клизм и прокинетиков для возобновления работы. Также может возникнуть легкое мочевое кровотечение и раздражение кожи вокруг стомы.
Долгосрочные осложнения
Через несколько недель могут образоваться грыжи на месте хирургического разреза брюшной стенки (лапароцеле) или на уровне стомы (стомальная грыжа). Также может возникнуть стеноз анастомоза между мочеточником и кишечником, что может привести к почечной недостаточности. В этом случае может потребоваться чрескожная нефростомия для установки мочеточникового катетера с целью сохранения функции почек. В долгосрочной перспективе следует помнить, что могут возникнуть различные метаболические дисбалансы. В литературе приводятся данные о дефиците витаминов, метаболическом ацидозе и, в некоторых случаях, ухудшении функции почек и возникновении почечной недостаточности.