Cystectomie radicale assistée par robot
Qu'est-ce que c'est?
La cystectomie radicale robotisée est le traitement standard des tumeurs superficielles infiltrantes ou récurrentes à haut risque de progression.
Quand cette intervention est-elle indiquée ?
La cystectomie radicale robotisée est le traitement de référence du cancer infiltrant de la vessie ou du cancer superficiel récidivant à haut risque de progression.
Comment est-il exécuté ?
La cystectomie radicale robotisée (RARC) est réalisée en salle d'opération sous anesthésie générale.
L'approche robotique mini-invasive a révolutionné la chirurgie du cancer de la vessie. Six trous sont percés dans l'abdomen, par lesquels sont insérés les instruments chirurgicaux, reliés aux quatre bras du robot, qui est commandé à distance par le chirurgien. Chez l'homme, la vessie, la prostate, la vessie anale, les canaux déférents et les ganglions lymphatiques iliaques et obstructifs sont enlevés. Chez les femmes, en revanche, la vessie, l'utérus, les annexes, la paroi médiane du vagin et les ganglions lymphatiques régionaux sont enlevés.
L'ablation de la vessie rend nécessaire le détournement de l'urine, l'élimination physiologique n'étant plus possible. Le choix du type de dérivation urinaire dépend de nombreuses variables cliniques et pathologiques, de la conformation physique du patient et des contraintes inter-opératoires. Les principaux shunts utilisés dans notre centre sont les suivants:
- Néo-vessie orthotopique: la vessie est remplacée par un réservoir fabriqué à partir d'un segment de 40 à 60 cm d'intestin iléal ou de côlon-sigma, qui est configuré pour ressembler à un réservoir sphérique et positionné dans la cavité pelvienne et anastomosé à l'urètre. Avec cette dérivation, le patient n'a pas à gérer de prothèses externes.
- Urétéro-illéo-cutanéostomie (Bricker): on utilise un segment d'intestin de 15-20 cm, qui est relié aux uretères d'un côté et à la peau abdominale de l'autre. L'urine est recueillie dans une poche attachée à l'estomac.
- Urétéro-cutanéostomie (UCS): les uretères sont reliés directement à l'extérieur par la peau. Le sac externe sera également nécessaire.
Les avantages de cette technique par rapport à l'approche ouverte classique sont les suivants: réduction de la douleur postopératoire, vision tridimensionnelle de la zone opérée, réduction du besoin de transfusions, plus grande précision chirurgicale, durée d'intervention plus courte, moins de pertes de sang, récupération postopératoire plus rapide, meilleur aspect esthétique.
Récupération
Dans le cas d'une urétéro-ocutanéostomie ou d'une urétéro-cutanéostomie, la présence de la poche sur la peau nécessite un changement de mode de vie: le patient et les membres de sa famille doivent être informés qu'ils doivent vider et remplacer les poches périodiquement.
Dans le cas d'une néovessie, le stimulus nominal n'est plus inversé et le patient rapporte généralement une sensation de plénitude ou une vague douleur ovrapubienne. Le patient va uriner par l'urètre après avoir relâché les muscles du plan périnéal et augmenté la pression abdominale (position assise avec le tronc fléchi en avant et compression du bas-ventre avec les mains). Occasionnellement, une vidange incomplète du réservoir (nécessitant un cathétérisme périodique pour vider la vessie) et/ou une incontinence urinaire partielle diurne ou nocturne peuvent survenir. En outre, le patient sera orienté vers une rééducation du plancher pelvien afin d'accélérer la récupération de l'incontinence urinaire après la chirurgie.
En outre, au cours du suivi, il sera nécessaire de surveiller l'équilibre acido-basique et de compléter le régime alimentaire du patient avec des comprimés de bicarbonate pour contrer l'acidose associée à la réabsorption de la section d'intestin utilisée pour la nouvelle vessie.
Complications à court terme
Les complications sont très fréquentes dans ce type de chirurgie, jusqu'à 70% des patients peuvent en souffrir. La complication la plus fréquente est la fièvre postopératoire, dans 50% des cas, qui est traitée par une antibiothérapie intraveineuse, suivie d'un retard de canalisation intestinale, qui peut nécessiter des lavements et une reprise de la cinétique. De légers saignements urinaires et une irritation de la peau autour de la stomie peuvent également se produire.
Complications à long terme
Après plusieurs semaines, des hernies peuvent se former au niveau de l'incision chirurgicale de la paroi abdominale (laparocèle) ou au niveau de la cavité abdominale (hernie erniastomale). Une sténose de l'anastomose entre l'uretère et l'intestin peut également se produire, entraînant une insuffisance rénale. Dans ce cas, une néphrostomie percutanée peut être nécessaire pour placer un cathéter urétéral afin de préserver la fonction rénale. À long terme, il faut garder à l'esprit que différents types de déséquilibres métaboliques peuvent se produire. Cela inclut les carences en vitamines, le métabolisme acide et, dans certains cas, l'aggravation de la fonction rénale et, dans certains cas, l'apparition d'une insuffisance rénale.
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