Isthmocèle
Qu'est-ce que c'est?
L'isthmocèle est un défaut de la paroi antérieure de l'isthme utérin, une dilatation en forme de sac de la paroi musculaire de l'utérus en communication avec la cavité utérine, survenant à l'emplacement d'une césarienne antérieure.
Elle est due à un défaut de cicatrisation post-césarienne, et les facteurs de risque les plus fréquents sont à la fois chirurgicaux (localisation de la cicatrice utérine, discordance dans l'épaisseur des marges de suture, césarienne pratiquée en travail avec une dilatation cervicale >5 cm, apparition d'adhérences entre l'utérus et la paroi abdominale antérieure) et liés à la patiente (présence d'un utérus rétroversé, césariennes multiples).
Elle touche environ 25 à 30 % des femmes qui ont subi une ou plusieurs césariennes.
Quels sont les symptômes?
Lorsqu'il est symptomatique, le symptôme typique est un saignement utérin anormal en phase postmenstruelle, dû à l'effet réservoir : le sang s'accumule dans le sac pendant les règles puis est lentement libéré, prenant une couleur rouge foncé. Il peut également y avoir des douleurs pelviennes chroniques, des douleurs pendant le cycle menstruel (dysménorrhée) et une infertilité secondaire due à l'accumulation de sang, qui peut interférer avec la qualité de la glaire cervicale et des spermatozoïdes, et avec l'implantation de l'embryon. Pendant la grossesse, les principales complications liées à la présence d'un isthme sont les anomalies placentaires (placenta praevia, placenta accreta), les anomalies du site de la grossesse (grossesse cervicale ou grossesse cicatricielle), la déhiscence de la cicatrice utérine et, dans de très rares cas, la rupture de l'utérus pendant ou à terme.
- asymptomatique
- le saignement utérin anormal
- la dysménorrhée
- la douleur pelvienne
- l'infertilité secondaire
- les anomalies de la placentation : placenta previa, placenta accreta
- la grossesse cervicale extra-utérine (grossesse cicatricielle)
- la rupture de l'utérus pendant la grossesse
- la déhiscence de suture
Comment est-il diagnostiqué ?
L'échographie transvaginale est le test de diagnostic de premier niveau dans le diagnostic de l'isthmocèle et permet au chirurgien de planifier adéquatement l'opération. Elle permet une bonne caractérisation de la pathologie en évaluant le site, la taille du défaut et l'épaisseur du myomètre résiduel au niveau de la cicatrice: ce dernier paramètre permet de définir un isthme léger (<2,5 mm) ou sévère (>2,5 mm). Les examens diagnostiques de second niveau utilisés dans l'étude de l'isthmocèle sont la sonohysterographie (qui permet de mieux étudier la morphologie de la cavité utérine et de l'isthmocèle en perfusant un produit de contraste ultrasonore dans la cavité), l'hystérosalpingographie et l'hystéroscopie diagnostique. D'autres techniques de diagnostic, comme l'IRM ou le scanner, sont rarement nécessaires.
Examens suggérés
Comment est-il traité ?
Le traitement de l'isthmocèle doit être décidé en fonction d'un certain nombre de caractéristiques, telles que les symptômes présents, la taille du défaut et le désir de grossesse de la patiente. La découverte par échographie d'une isthmocèle chez une femme asymptomatique ne désirant pas de descendance n'indique pas la nécessité d'un traitement. Dans le cas d'une patiente symptomatique, sans désir de descendance et présentant une anomalie légère, un traitement médical à base d'œstrogènes-progestatifs ou de progestatifs (y compris les dispositifs intra-utérins) doit être proposé, éventuellement de façon continue, pour réduire ou arrêter le flux menstruel. En cas d'échec du traitement médical, ces patientes peuvent se voir proposer une hystéroscopie opératoire qui vise à retirer les bords du défaut et, en les réalignant avec les tissus sains environnants, à rétablir la continuité du canal cervical et le passage correct du flux menstruel. En revanche, dans le cas de femmes en quête de descendance ou en présence d'un défaut sévère, il convient de proposer à la patiente un traitement chirurgical visant à la correction définitive du défaut par l'excision du tissu cicatriciel présent et la pose d'une nouvelle suture utérine. Ce type d'intervention permet deux approches chirurgicales différentes: une approche vaginale, qui est plus rapide et permet une meilleure récupération postopératoire, et une approche laparoscopique. Notre centre est spécialisé dans l'approche chirurgicale vaginale et, grâce à la présence de chirurgiens qui pratiquent cette intervention de manière routinière et qui ont une grande expérience dans le domaine de la chirurgie vaginale, d'excellents résultats postopératoires et reproductifs ont été obtenus.
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