Traitement chirurgical du mélanome

Indicated when

Dans le cas de lésions pigmentées dysplasiques de bas grade, l'agrandissement ne sera pas nécessaire. En cas de lésions pigmentées avec dysplasie de haut grade avec des marges indemnes, à la discrétion du clinicien et selon différents aspects, un élargissement sera proposé au patient en cas de marges indemnes ≤ 0,9 mm (en tenant toujours compte de la localisation anatomique, de l'âge du patient, des comorbidités du patient). Selon l'OMS 4 ed. 2018, le haut grade comprend également les MelTUMP (melanocytic tumor of unknown malignant potential) qui doivent être traités comme des mélanomes. Dans le cas de patients présentant des lésions intermédiaires, il est recommandé d'élargir les marges de 2 mm dans les tissus sains, dans le cas de lésions de haut grade et de mélanome in situ, un élargissement des marges de 5 mm est recommandé, et dans le cas de pT1a, un élargissement des marges de résection de 1 cm sera effectué. En cas de mélanomes ≥ pT1b, un élargissement de 1 cm et une recherche de ganglion sentinelle sont réalisés (après scanner corporel total + cerveau avec produit de contraste et examen chirurgical). Si le ganglion sentinelle est positif, le patient peut ou non être candidat à un traitement adjuvant, avec des inhibiteurs de BRAF et MEK en cas de mutation du gène BRAF ou une immunothérapie avec des anti-PD-1.

La chirurgie est le traitement de choix du mélanome cutané localisé. Après l'ablation de la lésion primaire, le traitement chirurgical repose sur la RADICALISATION (excision large) et la BIOPSIE DE LA LINFONODE SENTINELLE (BLS).

La radicalisation vise à réduire le risque de récidive locale de la maladie et consiste à enlever la peau et les tissus sous-cutanés adjacents à la cicatrice chirurgicale liée à la lésion primaire, en étendant la résection jusqu'à exposer le fascia musculaire.

Les marges de résection par rapport à la cicatrice dépendent de l'épaisseur du mélanome (d'après Breslow).

Selon les principales directives internationales, les marges de résection indiquées sont les suivantes:

• Mélanome in situ: 0,5 – 1 cm
• Breslow < 1 mm: 1 cm
• Breslow 1 – 2 mm: 1 – 2 cm
• Breslow > 2,0 mm: 2 cm

Dans des sites particuliers, pour des raisons fonctionnelles et/ou esthétiques, des marges de résection plus limitées sont maintenues, avec un éventuel examen histologique extemporané des limites de résection.

La biopsie du ganglion sentinelle (BLS) est normalement indiquée dans les mélanomes avec un Breslow > 1 mm, mais elle est également indiquée dans les stades pT1b (Breslow 0,8 - 1 mm ou moins de 1 mm mais avec ulcération). Dans ce dernier cas, le risque de positivité du ganglion sentinelle n'est pas négligeable (5-12 %).