黑色素瘤的手术治疗

如果是发育不良的色素性病变（低度发育不良），则无需手术。 如果是高度发育不良的色素性病变且边缘未受损，则临床医生可综合考虑后作出决定，在未受损边缘≤0.9 mm的情况下，建议患者进行扩切（始终考虑解剖部位、患者年龄和患者的合并症）。 根据世界卫生组织出版物（2018年第4版），高度发育不良还包括应被视为黑色素瘤的MelTUMP（恶性潜能未知的黑色素细胞瘤）。 对于存在中度病变的患者，建议健康组织切缘应为2 mm；对于高度病变和原位黑色素瘤，建议切缘扩大5 mm，对于pT1a期，切缘扩大1 cm。 如果黑色素瘤≥pT1b期，则切缘扩大1 cm，并进行前哨淋巴结检查（在全身CT扫描+使用造影剂行颅脑CT和手术检查后）。 如果前哨淋巴结呈阳性，将确定患者是否适合接受辅助治疗，如果为BRAF基因突变，则使用BRAF和MEK抑制剂进行治疗，或使用抗PD-1免疫治疗。

手术治疗是局限性皮肤黑色素瘤的首选治疗方法。 切除原发病灶后，手术治疗基于根治性治疗（广泛切除）和前哨淋巴结活检（BLS）。

根治性治疗旨在降低疾病局部复发的风险，切除与原发病灶相关的手术瘢痕附近的皮肤和皮下组织，扩大切除范围以暴露肌肉筋膜。

与瘢痕相关的切缘取决于黑色素瘤的厚度（根据Breslow厚度）。

根据主要国际指南，规定切缘如下：

• 原位黑色素瘤： 0.5～1 cm
• Breslow厚度< 1 mm： 1 cm
• Breslow厚度为1～2 mm： 1～2 cm
• Breslow厚度> 2.0 mm： 2 cm

在特定区域，出于功能和/或美学原因，将保留更小的切缘，并最终对切除范围进行即时的组织学检查。

尽管前哨淋巴结活检（BLS）通常适用于Breslow厚度>1 mm的黑色素瘤，但pT1b期（Breslow厚度为0.8～1 mm或＜1 mm，但存在溃疡）也同样适用。 事实上，对于后一种情况，前哨淋巴结阳性的风险并非无关紧要（5%～12%）。

可疑黑色素瘤的切除（和扩切）在局部麻醉下进行，范围为待切除病灶及周围皮肤。 然后缝合手术切口。