Tratament chirurgical al melanomului

În cazul leziunilor pigmentare displazice, cu displazie de grad scăzut, nu va fi necesară o intervenție chirurgicală. În cazul leziunilor pigmentare cu displazie de grad ridicat cu margini neafectate, la latitudinea clinicianului și în funcție de diferite aspecte, se va propune pacientului o mărire în cazul marginilor neafectate ≤ 0,9 mm (luând întotdeauna în considerare locul anatomic, vârsta pacientului, comorbiditățile pacientului). Conform OMS 4 ed. 2018, gradul ridicat include, de asemenea, MelTUMP (tumoare melanocitară cu potențial malign necunoscut), care ar trebui tratată ca melanom. În cazul pacienților cu leziuni intermediare, se recomandă ca marginile țesutului sănătos să fie de 2 mm, iar în cazul leziunilor de grad ridicat și al melanomului in situ, se recomandă o lărgire a marginii de 5 mm, iar în pT1a se va efectua o lărgire a marginilor de rezecție de 1 cm. În cazul melanoamelor ≥ pT1b, se vor efectua lărgirea de 1 cm și căutarea ganglionilor limfatici santinelă (după examinarea CT a întregului corp + creier cu substanță de contrast și examinare chirurgicală). În caz unui diagnostic pozitiv al ganglionului santinelă, pacientul va putea beneficia sau nu de terapia adjuvantă, cu inhibitori BRAF și MEK în caz de mutație a genei BRAF sau imunoterapie cu anti-PD-1.

Chirurgia este tratamentul standard în cazul melanomului cutanat localizat. După îndepărtarea leziunii primare, tratamentul chirurgical se bazează pe RADICALIZARE (excizie largă) și BIOPSIA GANGLIONULUI LIMFATIC SENTINELĂ (BLS).

Radicalizarea are ca scop reducerea riscului de recurență locală a bolii și constă în îndepărtarea pielii și a țesutului subcutanat adiacent cicatricii chirurgicale legate de leziunea primară, extinzând rezecția pentru a expune fascia musculară.

Marginile rezecției în raport cu cicatricea depind de grosimea melanomului (conform Breslow).

Conform orientări internaționale principale, marjele de rezecție indicate sunt următoarele:

• Melanom in situ: 0,5-1 cm
• Breslow < 1 mm: 1 cm
• Breslow 1-2 mm: 1-2 cm
• Breslow < 2,0 mm: 2 cm

Din motive funcționale și/sau estetice, se mențin margini ale rezecției mai limitate în anumite zone, cu o eventuală examinare histologică extemporanee a limitelor de rezecție.

Biopsia ganglionului limfatic santinelă (SLB) este în mod normal indicată în melanoamele cu Breslow > 1 mm, dar poate fi propusă și în stadiul pT1b (Breslow 0,8-1 mm sau sub 1 mm, dar cu prezența ulcerației). În acest din urmă caz, de fapt, riscul de pozitivitate a ganglionului santinelă nu este irelevant (5-12 %).