Anemias Aplásticas Adquiridas
¿Qué es?
La anemia aplásica es una enfermedad rara y grave que se caracteriza por la incapacidad de la médula ósea para producir un número suficiente de células sanguíneas. En presencia de una aplasia de la médula ósea, se produce una reducción simultánea de los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas.
Hay que precisar que no se trata de una enfermedad oncológica, sino de una enfermedad de la médula ósea y de las células sanguíneas caracterizada por una falta de producción celular por parte de la médula. De hecho, en la definición de esta enfermedad, el término "aplasia" indica la incapacidad de la médula -el órgano encargado de producir los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas que se liberan en el torrente sanguíneo- para producir adecuadamente células sanguíneas. La mayoría de los pacientes desarrollan una "pancitopenia", es decir, las tres series (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) están disminuidas y la médula está "vacía": la anemia aplásica es, por tanto, un síndrome de insuficiencia de la médula ósea.
Causas y factores de riesgo
Las tres causas principales de una "médula vacía" son:
- daños directos en la médula: los fármacos, como los quimioterápicos, y las radiaciones pueden provocar una disminución transitoria y dependiente de la dosis del recuento, que se recupera espontáneamente; por otro lado, la exposición a moléculas tóxicas (como el benceno) puede provocar un fallo temprano de la médula.
- síndromes constitucionales: la insuficiencia de la médula ósea es consecuencia de mutaciones -generalmente hereditarias- en el ADN de la célula germinal; a este grupo pertenecen la anemia de Fanconi, la disqueratosis congénita o la enfermedad de GATA2, etc. Los síndromes constitucionales se presentan clásicamente durante la infancia y pueden estar asociados a anomalías físicas.
- anemia aplásica inmunomediada (casi todos los casos de anemia aplásica esporádica, especialmente si son graves y agudos, parecen ser del tipo inmunomediado), es decir, hay una respuesta alterada del sistema inmunitario que provoca daños en la médula y, por tanto, pancitopenia.
Los factores que pueden dañar temporal o permanentemente la médula ósea y perjudicar la producción de células sanguíneas son: radioterapia y quimioterapia, productos químicos tóxicos, medicamentos, enfermedades autoinmunes, infecciones víricas, embarazo y factores desconocidos.
¿Cuáles son los síntomas?
La anemia aplásica debe sospecharse en los pacientes que presentan pancitopenia (depresión de los recuentos de glóbulos blancos, rojos y plaquetas) y médula ósea hipocelular (es decir, vacía).
Los síntomas típicos son la fatiga y la facilidad de aparición de hematomas o hemorragias; puede haber infecciones, pero por lo general no hay un historial de enfermedad de larga duración. La enfermedad puede presentarse de forma repentina o progresar lentamente durante semanas o meses. Existe una distribución bien conocida con respecto a la edad de inicio, con un pico en la infancia media-tardía y otro en la tercera edad: puede desarrollarse a cualquier edad, pero es más común en adolescentes y adultos jóvenes (20-25 años) y en personas mayores de 50 años.
Afecta a hombres y mujeres por igual. La incidencia anual estimada de la anemia aplásica es de unos 2 casos por millón en Europa y América del Norte, con una incidencia entre 2 y 3 veces mayor en Asia oriental.
La enfermedad se divide en dos formas: adquirida y presente al nacer (congénita).
Las formas congénitas (20%) suelen representar la fase terminal de la evolución de una enfermedad genética (por ejemplo, anemia de Fanconi o disqueratosis congénita). La forma adquirida de la enfermedad es la más frecuente y se estima que representa el 80% de las aplasias de médula ósea.
La forma adquirida puede distinguirse según el origen de la enfermedad en:
- aplasia medular idiopática (cuando se desconocen las causas, 80% de los casos)
- aplasia medular secundaria (cuando se conocen las causas, 20%)
En el ~10% de los pacientes, los antecedentes de hepatitis no vírica pueden preceder a la aparición de la anemia aplásica; también se ha descrito una asociación poco frecuente con la fascitis eosinofílica. Salvo raras excepciones, como el cloranfenicol, los fármacos antiepilépticos y la incipiente relación con las inmunoterapias, puede ser difícil establecer una relación causal con fármacos o toxinas.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico se basa en la exclusión de otros trastornos que puedan causar pancitopenia.
Se realiza el diagnóstico:
- investigaciones sobre la sangre periférica - recogida
- investigaciones de la sangre de la médula ósea
- biopsia de médula ósea
El diagnóstico de anemia aplásica se confirma según los "criterios Camitta":
- celularidad de la biopsia de médula ósea <25%.
- 2 de 3 de los siguientes criterios:
hemoglobina <10 g /dL,
reticulocitos <50 × 109 / L
plaquetas <50 × 109 / L - leucocitos neutrófilos (ANC) <1,5 × 109 / L
¿Cómo se trata?
En el tratamiento de la anemia aplásica hay que distinguir dos niveles: la terapia de apoyo (cuyo objetivo no es curar la enfermedad, sino controlar los síntomas y evitar las complicaciones) y el tratamiento con fines curativos.
Tratamiento con fines curativos:
- Trasplante de médula ósea. El trasplante de células madre es el tratamiento que consiste en sustituir una médula ósea enferma por otra sana obtenida de un donante para restablecer la producción normal de células sanguíneas. Esta es la opción de elección para los pacientes jóvenes que tienen un donante familiar HLA (moléculas que determinan la compatibilidad entre el donante y el receptor) idéntico y que, por tanto, pueden acceder rápidamente a la opción del trasplante. El trasplante está limitado por sus complicaciones, como el rechazo del trasplante y la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), así como por la disponibilidad de donantes adecuados. Si no hay ningún hermano con compatibilidad HLA disponible, se inicia la búsqueda de un donante en el registro IBMDR. La edad joven es un factor favorable para el trasplante con compatibilidad HLA disponible. Otras posibilidades -que se deben considerar en ausencia de respuesta al tratamiento farmacológico únicamente (véase más adelante) y la no disponibilidad de donantes familiares o de registro con plena compatibilidad- son el trasplante de unidades de sangre de cordón umbilical o de un donante familiar con una compatibilidad del 50%.
- Inmunosupresión. Dado que la anemia aplásica es una enfermedad con un mecanismo inmunomediado subyacente, el uso de estrategias de inmunosupresión (fármacos que suprimen/inhiben/eliminan el sistema inmunitario del paciente induciendo su reorganización) ha dado resultados satisfactorios. Para las personas que no pueden someterse a un trasplante de médula ósea y para las que tienen aplasia de médula ósea causada por una enfermedad autoinmune, la terapia consiste en medicamentos que suprimen el sistema inmunitario, los llamados fármacos inmunosupresores, como la ciclosporina y la globulina antitimocítica. Estos fármacos bloquean la actividad de las células inmunitarias que están destruyendo la médula ósea y hacen que ésta vuelva a generar nuevas células sanguíneas. El tratamiento inmunosupresor es menos arduo que el trasplante y está disponible para todos los pacientes, pero como no sustituye la médula o el sistema inmunitario afectados, pueden producirse recaídas tardías de la enfermedad. La combinación de ATG+ciclosporina es ahora un estándar reconocido en el tratamiento inmunosupresor de la anemia aplásica. Otro factor de crecimiento -eltrombopag, un mimético sintético de la trombopoyetina- ha demostrado su utilidad en la anemia aplásica refractaria.
¿Dónde lo tratamos?
¿Está interesado en recibir tratamiento?