Anemii aplastice dobândite
Ce este?
Anemia aplastică este o boală rară și gravă, caracterizată prin incapacitatea măduvei osoase de a produce un număr suficient de celule sanguine. În prezența aplasiei măduvei osoase, există o reducere simultană a globulelor roșii, a globulelor albe și a trombocitelor.
Trebuie precizat că nu este o boală oncologică, ci este o boală a măduvei osoase și a celulelor sanguine caracterizată prin lipsa de producție de celule de către măduvă. În definiția acestei boli, termenul „aplazie” indică de fapt incapacitatea măduvei - organul responsabil cu producerea de globule roșii, globule albe și trombocite care urmează să fie eliberate în sânge - de a produce în mod adecvat celule sanguine. Majoritatea pacienților dezvoltă o „pancitopenie”, adică toate cele trei serii (globule roșii, globule albe și trombocite) sunt diminuate, iar măduva este „goală”: anemia aplastică este, prin urmare, un sindrom de insuficiență medulară osoasă.
Cauze și factori de risc
Cele trei cauze principale ale unei „măduve goale” sunt:
- afectarea directă a măduvei: medicamentele, cum ar fi chimioterapiile, și radiațiile pot provoca o scădere tranzitorie, dependentă de doză, a numărului de celule, care se recuperează spontan; unii, pe de altă parte, din cauza expunerii la molecule toxice (cum ar fi benzenul) pot dezvolta o insuficiență medulară precoce.
- sindroame constituționale: insuficiența medulară derivă din mutații - în general ereditare - ale ADN-ului celulei germinale; anemia Fanconi, diskeratoza congenitală sau boala GATA2 etc. fac parte din acest grup. Sindroamele constituționale apar în mod clasic în copilărie și pot fi asociate cu anomalii fizice.
- anemia aplastică mediată imun (aproape toate cazurile de anemie aplastică sporadică, mai ales dacă sunt severe și acute, par a fi mediate imun), adică există un răspuns alterat al sistemului imunitar care duce la afectarea măduvei și, prin urmare, la pancitopenie.
Factorii care pot afecta temporar, sau permanent, măduva osoasă și afecta producția de celule sanguine sunt: radiațiile și chimioterapia, substanțele chimice toxice, medicamentele, bolile autoimune, infecțiile virale, sarcina, factorii necunoscuți.
Care sunt simptomele?
Anemia aplastică trebuie suspectată la pacienții care prezintă pancitopenie (depresie a numărului de globule albe, globule roșii și trombocite) și măduvă osoasă hipocelulară (adică goală).
Simptomele tipice includ oboseala și ușurința de a face vânătăi sau sângerări; infecțiile pot fi prezente, dar, în general, nu există un istoric de boală de lungă durată. Boala poate să apară brusc sau să progreseze lent pe parcursul a săptămâni sau luni. Există o distribuție bine cunoscută în ceea ce privește vârsta de debut, cu un vârf la mijlocul și sfârșitul copilăriei și un altul la vârste înaintate: se poate dezvolta la orice vârstă, dar este mai frecventă la adolescenți și adulți tineri (20-25 de ani) și la persoanele de peste 50 de ani.
Afectează în egală măsură bărbații și femeile. Incidența anuală estimată a anemiei aplastice este de aproximativ 2 cazuri la un milion în Europa și America de Nord, cu o incidență de 2-3 ori mai mare în Asia de Est.
Boala are două forme: dobândită și prezentă la naștere (congenitală).
Formele congenitale (20%) reprezintă, de obicei, stadiul terminal în evoluția unei boli genetice (de exemplu, anemia Fanconi sau diskeratoza congenitală). Forma dobândită a bolii este cea mai frecventă și se estimează că reprezintă 80% din aplasiile de măduvă osoasă.
Forma dobândită poate fi împărțită, în funcție de originea bolii, în:
- aplazia medulară idiopatică (când cauzele sunt necunoscute, 80% din cazuri)
- aplazia medulară secundară (când cauzele sunt cunoscute, 20%)
La ~10% dintre pacienți, un istoric de hepatită nonvirală poate preceda apariția anemiei aplastice; a fost raportată, de asemenea, o asociere neobișnuită cu fasciita eozinofilică. Cu rare excepții, cum ar fi cloramfenicolul, medicamentele antiepileptice și legătura emergentă cu imunoterapiile, poate fi dificil să se stabilească o relație cauzală cu medicamente sau toxine.
Cum se diagnostichează?
Diagnosticul se bazează pe excluderea altor afecțiuni care pot cauza pancitopenie.
Următoarele sunt făcute pentru stabilirea diagnosticului:
- investigații pe sânge periferic – recoltare de probe
- investigații pe sângele din măduva osoasă
· biopsie de măduvă osoasă
Diagnosticul de anemie aplastică se confirmă conform „criteriilor Camitta”:
· biopsia măduvei osoase celularitate <25%.
· 2 din 3 dintre următoarele criterii:
hemoglobină <10 g /dL,
reticulocite <50 × 109 / l
trombocite <50 × 109 / l
· leucocite neutrofile (ANC) <1,5 × 109 / l
Cum se tratează?
În tratamentul anemiei aplastice trebuie să se distingă două niveluri: terapia de susținere (care nu vizează vindecarea bolii, ci gestionarea simptomelor și evitarea complicațiilor) și tratamentul cu scop curativ.
Tratamente cu scop curativ:
- Transplantul de măduvă osoasă. Transplantul de celule stem este tratamentul care constă în înlocuirea măduvei osoase bolnave cu măduvă osoasă sănătoasă de la un donator pentru a restabili producția normală de celule sanguine. Aceasta este opțiunea de elecție pentru pacienții tineri care au un donator de familie cu HLA (molecule care determină compatibilitatea donator-recipient) identic și care pot, astfel, să acceseze rapid opțiunea de transplant. Transplantul este limitat de complicații precum respingerea transplantului și boala grefă contra gazdă (GVHD), precum și de disponibilitatea donatorilor potriviți. În cazul în care nu există un frate compatibil HLA disponibil, se inițiază o căutare a unui donator în registrul IBMDR. Vârsta tânără este un factor favorabil pentru transplantul HLA-înrudit compatibil. Alte posibilități - care trebuie luate în considerare în absența unui răspuns doar la terapia farmacologică (a se vedea mai jos) și în cazul indisponibilității donatorilor din familie sau din registru cu compatibilitate totală - sunt transplantul de unități de sânge din cordonul ombilical sau transplantul de la donatori din familie cu o compatibilitate de 50%.
- Imunosupresie. Deoarece anemia aplastică este o patologie bazată pe un mecanism mediat imunitar, utilizarea strategiilor de imunosupresie (medicamente care suprimă/inhibă/elimină sistemul imunitar al pacientului inducând o reorganizare a acestuia) a dat rezultate satisfăcătoare. Pentru persoanele care nu pot fi supuse unui transplant de măduvă osoasă și pentru cele care prezintă aplasie medulară osoasă cauzată de o boală autoimună, terapia presupune utilizarea de medicamente care suprimă sistemul imunitar, așa-numitele medicamente imunosupresoare, cum ar fi ciclosporina și globulina antitimocitară. Aceste medicamente blochează activitatea celulelor imune care distrug măduva osoasă și o determină să reia generarea de noi celule sanguine. Terapia imunosupresoare este mai puțin complicată decât transplantul și este disponibilă pentru toți pacienții. Cu toate acestea, deoarece nu înlocuiește măduva afectată sau sistemul imunitar afectat, pot apărea recidive târzii ale bolii. Combinația ATG+ciclosporină este acum un standard recunoscut în terapia imunosupresoare a anemiei aplastice. Un alt factor de creștere - eltrombopag, un mimetic sintetic al trombopoietinei - s-a dovedit a fi util în anemia aplastică refractară.