Hemoglobinurie paroxistică nocturnă (PNH)
Ce este?
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o afecțiune hematologică caracterizată printr-un defect genetic dobândit (gena PIG-A) al celulelor stem hematopoietice, care include un defect al enzimei fosfatidilinositol-glican-A, necesară pentru sinteza unei proteine a membranei celulare: glicozilfosfatidilinositol (GPI). Această proteină este esențială pentru ancorarea altor proteine (CD55 și CD59) la membrana celulară, care sunt necesare pentru a proteja celula de acțiunea litice a complementului. Manifestările clinice ale PNH sunt asociate în principal cu sistemul hematopoietic și, în special, includ anemia hemolitică cu test Coombs negativ, dar și numărul de globule albe și trombocite, ceea ce poate duce la anemie aplastică și la un risc mai mare de a dezvolta leucemie. O altă caracteristică clinică a PNH este o afecțiune trombofilică responsabilă de evenimente trombotice.
Care sunt simptomele?
Formele de apariție a PNH pot fi foarte diverse, de aceea este important să se mențină un indice ridicat de suspiciune, în special în prezența uneia dintre următoarele manifestări clinice:
- anemia hemolitică a dobândit un test Coombs negativ.
- semne de hemoliză intravasculară (hemoglobinemie, hemoglobinurie, LDH crescută, haptoglobină plasmatică scăzută)
- granulocitopenie și/sau trombocitopenie asociată cu reticulocitoză sau semne de hemoliză intravasculară
- tromboză venoasă, în special în cavitatea abdominală (vena portă, hepatică sau mezenterică), creier sau piele, în asociere cu semne de hemoliză sau suspiciune de PNH, mai ales la persoanele tinere.
- anemie aplastică
- episoade de disfagie sau dureri abdominale cu semne concomitente de hemoliză intravasculară
Cum se diagnostichează?
Pentru a confirma diagnosticul, dispunem în prezent de teste de citometrie în flux în sângele periferic care pot identifica globulele roșii care nu sunt capabile să atașeze anumite proteine la membrană (CD 55 și 59 sunt negative). Trebuie reamintit că aceste defecte pot fi identificate și pe granulocite neutrofile și pe trombocite și că ele pot fi legate și de alte proteine care nu se pot lega de membrană ca urmare a unui defect genetic dobândit.
Examinări recomandate
Cum se tratează?
Tratamentul depinde de severitatea manifestărilor clinice, de aceea, în formele ușoare (hemoliză moderată), este indicată doar observația clinică cu controale hematologice la fiecare 6-10 luni. Pe măsură ce tabloul clinic devine mai clar, se pot distinge tratamentele posibile, de la cele pur suportive, cum ar fi preparatele de fier, acidul folic și transfuzia de sânge eritrocitar, precum și cele care au un anumit efect asupra mecanismului patogenetic al bolii, cum ar fi corticosteroizii, ciclosporina, serul antilimfocitar. În cazul în care tabloul clinic este dominat de citopenie sau hemoliză necontrolată, se poate lua în considerare opțiunea transplantului de măduvă osoasă alogenă. În final, manifestările trombotice trebuie tratate cu terapie anticoagulantă. Niciunul dintre tratamentele menționate până acum nu are un efect semnificativ asupra mecanismului patogenetic care stă la baza bolii. Recent, au devenit disponibile tratamente capabile să blocheze activitatea fracției complementare C5 pentru formele cele mai severe (hemoliză necontrolată altfel, tromboză, leziuni de organ, dureri abdominale). Este vorba în special de anticorpi monoclonali umanizați (eculizumab). Tratamentul este bine tolerat, abordând riscul crescut de agenți de acoperire bacteriană (meningită Neisseria Meningitis) și hemoliza extravasculară. Deși este un medicament eficient, răspândirea acestei terapii încetinește din cauza costului ridicat al tratamentului, care trebuie continuat pe tot parcursul vieții.