Хронический панкреатит
Что это?
Хронический панкреатит - это заболевание, вызванное стойким воспалительным повреждением поджелудочной железы, которое приводит к необратимым изменениям в панкреатической железе, характеризующимся фиброзом, с прогрессирующей атрофией и последующим прогрессирующим снижением как экзокринной (мальабсорбция), так и эндокринной функции (непереносимость глюкозы и диабет), что приводит к панкреатической недостаточности. Привычное употребление алкоголя и курение - две основные причины. Другими менее частыми причинами или сопутствующими причинами являются генетические мутации в определенных генах (CFTR, PRSS1, SPINK1, CTRC), хроническая обструкция панкреатического протока (врожденная или приобретенная) или аутоиммунные формы. Кроме того, повторные случаи острого панкреатита могут привести к панкреатиту.
Типичным симптомом заболевания является боль в животе, но в некоторых случаях симптомы имеют свои нюансы и связаны с отказом органов. Диагноз основывается на клинике, типичном внешнем виде при рентгенологических исследованиях и тестах, оценивающих функцию поджелудочной железы. Обезболивание, лечение панкреатической недостаточности и профилактика осложнений являются краеугольными камнями лечебного процесса.
Клиническое течение заболевания характеризуется фазами острой боли с обострениями и фазами большего контроля симптомов, хотя боль часто бывает непрерывной. В острой фазе могут возникать осложнения, характерные для острого панкреатита, такие как псевдокисты, и другие, типичные для хронической формы, такие как стеноз панкреатического протока, желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, мальабсорбция может привести к дефициту витаминов и таким осложнениям, как остеопатия. Кроме того, у пациентов с хроническим панкреатитом повышен риск сердечно-сосудистых, инфекционных и респираторных заболеваний, тромбогеморрагических событий и аденокарциномы поджелудочной железы.
Причины и факторы риска
Наиболее распространенной причиной является хроническое употребление алкоголя, но заболевание также может быть вызвано генетическими причинами или хронической непроходимостью выхода панкреатического сока. Редкой формой хронического панкреатита является аутоиммунный панкреатит, при котором панкреатит обусловлен реакцией иммунной системы против клеток поджелудочной железы.
Каковы симптомы заболевания?
Наиболее распространенной причиной является хроническое употребление алкоголя, но заболевание также может быть вызвано генетическими причинами или хронической непроходимостью выхода панкреатического сока. На ранних стадиях хронический панкреатит может протекать бессимптомно, то есть не вызывать никакого дискомфорта. Однако по мере прогрессирования заболевания могут появиться следующие симптомы:
- Хроническая, т.е. длительная боль в животе, которая может повторяться даже после достаточно длительных периодов относительного благополучия. Боль обычно возникает после приема пищи, но может присутствовать и после еды.
- Неправильное переваривание пищи, т.е. пища проходит через кишечник, не будучи достаточно переваренной и усвоенной. Это происходит из-за снижения выработки пищеварительных соков поджелудочной железой. Результатом является плохо сформированный, иногда диарейный или жирный стул. В долгосрочной перспективе плохое пищеварение приводит к тому, что пациент постепенно худеет.
- Диабет, т.е. повышение уровня сахара в крови (гликемия). Диабет также является следствием недостаточной функции поджелудочной железы. В этом случае за возникновение диабета отвечает снижение выработки инсулина, функция которого заключается в снижении уровня сахара в крови.oi Аутоиммунный диабет, при котором панкреатит возникает из-за реакции иммунной системы против клеток поджелудочной железы.
Как диагностируется?
Диагноз хронического панкреатита основывается на клинической оценке, рентгенологических исследованиях и тестировании функции поджелудочной железы.
У пациентов без типичного анамнеза, но с симптомами, наводящими на мысль (например, боль в животе, потеря веса, недавно начавшийся диабет), обычно рекомендуется компьютерная аксиальная томография (КТ) брюшной полости в первую очередь для исключения рака поджелудочной железы, а также для выявления кальцификатов и других аномалий поджелудочной железы. Однако при ранних формах КТ-сканирование может быть нормальным.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) с холангиопанкреатографией (CP-RM) обеспечивает оптимальную визуализацию протоковых и, возможно, билиарных изменений поджелудочной железы и не подвергает пациента облучению. Она может выявить минимальные изменения протоков лучше, чем КТ, но не обнаруживает кальцификаты.
Эхоэндоскопия (ЭЭС) является наиболее чувствительным методом диагностики хронического панкреатита, особенно на ранних стадиях, поскольку позволяет выявить тонкие нарушения паренхимы поджелудочной железы и ее протоков. ЭЭС также играет диагностическую роль, когда необходимо взять образец поджелудочной железы для цитогистологического исследования путем аспирации иглой под ультразвуковым наведением для диагностики определенных форм хронического (аутоиммунного) панкреатита или для исключения новообразования.
Наиболее широко используемым тестом на функцию поджелудочной железы является анализ фекальной эластазы, который измеряет концентрацию этого фермента в фекалиях, независимо от диеты и того, проводится ли заместительная терапия. С эндокринной стороны, гликемия и гликированный гемоглобин позволяют поставить диагноз диабета.
Биохимические изменения в питании также оцениваются в специализированной амбулатории, как и дополнительные тесты, такие как компьютерная минералометрия костей (CBM), которая оценивает плотность костной ткани. Симптомы пациентов с хроническим панкреатитом могут быть также связаны с бактериальным зарастанием тонкой кишки, которое происходит примерно в четверти случаев.
Рекомендуемая диагностика
Как лечится?
Лечение и наблюдение за пациентами с хроническим панкреатитом варьируется в зависимости от наличия и интенсивности боли и стадии заболевания.
Первая цель - устранить факторы риска и провоспалительные стимулы там, где это возможно, в том числе с помощью специфической терапии. Важно донести до пациентов с хроническим панкреатитом информацию об отказе от курения и воздержании от алкоголя, а также просветить их относительно ведения здорового образа жизни, возможно, с помощью специализированных учреждений.
Когда причина хронического панкреатита неясна, для исключения редких этиологий следует провести специальные тесты, включая генетический анализ. Однако, по оценкам, около 10% случаев заболевания остаются без установленной причины (идиопатические).
Лечение хронической абдоминальной боли является наиболее важной клинической проблемой. Лечение боли обычно носит хронический характер, поэтому нестероидные противовоспалительные препараты, которые могут быть полезны в острой фазе в течение ограниченного периода времени, не являются наиболее часто используемыми. В первую очередь, лечение включает в себя использование парацетамола, отдельно или в сочетании с небольшими опиоидами, которые представляют собой вторую линию лечения. Если контроль не удается, можно использовать другие вспомогательные методы лечения (например, прегабалин и т.д.) совместно, возможно, с коллегами - специалистами по лечению хронической боли. Решение болевых ощущений, которые могут быть центрального типа, часто не может быть достигнуто без эндоскопии или хирургического вмешательства.
У пациентов с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы целью заместительной ферментной терапии является замещение экзокринной функции при каждом приеме пищи, чтобы обеспечить всасывание питательных веществ, а также устранить симптомы мальабсорбции. Данное лечение осуществляется с помощью таблеток, которые необходимо принимать во время каждого приема пищи и перекуса в соответствующей дозировке.
Эндокринная недостаточность поджелудочной железы обычно лечится совместными усилиями с коллегами-специалистами, которые обучают пациента домашнему контролю уровня глюкозы в крови и пероральной и/или подкожной терапии.
Некоторые дополнительные методы предназначены для лечения осложнений.
Стеноз панкреатического или желчного протока или наличие камней в панкреатическом протоке являются частью клинической картины хронического панкреатита и могут быть устранены с помощью ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии), эндоскопической процедуры, которая позволяет получить доступ к системе панкреатических или желчных протоков из точки, где эти структуры входят в кишечник. ЭРХПГ может облегчить транзит панкреатических секретов путем "сфинктеротомии", установки пластиковых стентов через стенозы или удаления камней из панкреатического протока. Если стандартное ретроградное дренирование не может быть выполнено, доступ к панкреатическому протоку может быть получен с помощью эхо-направленного дренирования. Стеноз желчевыводящих путей также можно лечить эндоскопически с помощью установки стента.
Симптоматические псевдокисты поджелудочной железы, т.е. вызывающие боль, симптомы сдавливания или чрезмерное инфицирование, могут быть дренированы с помощью экоэндоскопии. Дренаж обычно включает в себя установку мягких силиконовых стентов через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки, чтобы помочь опорожнить сборник. Кроме того, в отдельных случаях эхоэндоскопия может сочетаться с "абляцией" нервных сплетений вблизи поджелудочной железы для уменьшения хронической боли.
В случае хронического симптоматического панкреатита и/или при склонности к развитию осложнений, таких как билиарная или дуоденальная обструкция, которые не могут быть окончательно устранены эндоскопически, или во всех случаях, когда есть сомнения в наличии новообразования, хирургическое вмешательство является методом выбора и может включать как резекционную операцию (при "массообразующих" формах, инфильтрирующих билиарный тракт или двенадцатиперстную кишку), так и деривационную операцию (декомпрессия панкреатического протока).
Иногда для устранения боли и осложнений требуется тотальная панкреасэктомия, связанная, если это возможно, с аутологичной трансплантацией панкреатической инсулы для снижения риска развития диабета.
Поэтому сложность клинической картины требует, чтобы лечение проводилось после мультидисциплинарного обсуждения в учреждениях со специальным опытом гастроэнтерологов/эндоскопистов, хирургов, радиологов, диетологов, болевых терапевтов, иммунологов, генетиков, диабетологов и анатомопатологов. В Центре поджелудочной железы Сан-Раффаэле существуют амбулаторные клиники, занимающиеся вопросами хронического панкреатита, и которыми руководят гастроэнтерологи и хирурги, а случаи заболевания обсуждаются всеми участвующими специалистами.