Pancreatită cronică
Ce este?
Pancreatita cronică este o boală cauzată de o afectare inflamatorie persistentă a pancreasului, care determină alterări ireversibile ale glandei pancreatice, caracterizate prin fibroză, cu o atrofie progresivă și, în consecință, reducerea progresivă atât a funcției exocrine (malabsorbție), cât și a funcției endocrine (intoleranță la glucoză și diabet), ducând la insuficiență pancreatică. Consumul obișnuit de alcool și fumatul sunt cele două cauze principale. Alte cauze mai puțin frecvente sau cauze concomitente sunt mutațiile genetice ale unor gene (CFTR, PRSS1, SPINK1, CTRC), obstrucția cronică a canalului pancreatic (congenitală sau dobândită) sau formele autoimune. În plus, recurența evenimentelor de pancreatită acută (link) poate duce la pancreatită.
Simptomul tipic al bolii este durerea abdominală, dar în unele cazuri simptomele sunt nuanțate și legate de insuficiența de organ. Diagnosticul se bazează pe tiparul clinic, pe aspectul tipic la examenele radiologice și pe testele care evaluează funcția pancreatică. Controlul durerii, managementul insuficienței pancreatice și prevenirea complicațiilor sunt pietrele de temelie ale traseului de îngrijire.
Evoluția clinică a bolii se caracterizează prin faze de durere acută cu crize și faze de control mai mare al simptomelor, deși durerea este adesea continuă. În fazele acute, pot apărea complicații comune pancreatitei acute, cum ar fi pseudochisturile și altele tipice formei cronice, cum ar fi stenoza canalului pancreatic, a canalului biliar și a duodenului. În plus, malabsorbția poate duce la deficite de vitamine și la complicații precum osteopatia. În plus, pacienții cu pancreatită cronică au un risc crescut de boli cardiovasculare, infecțioase și respiratorii, de evenimente trombohemoragice și de adenocarcinom pancreatic.
Cauze și factori de risc
Cea mai frecventă cauză este consumul cronic de alcool, dar boala se poate datora și unor cauze genetice sau obstrucției cronice a evacuării sucului pancreatic. O formă rară de pancreatită cronică este pancreatita autoimună, în care pancreatita se datorează unei reacții a sistemului imunitar împotriva celulelor pancreatice.
Care sunt simptomele?
Cea mai frecventă cauză este consumul cronic de alcool, dar boala se poate datora și unor cauze genetice sau obstrucției cronice a evacuării sucului pancreatic. O formă rară de pancreatită cronică este pancreatita cronică. În stadiile incipiente, pancreatita cronică poate fi asimptomatică, adică poate să nu provoace niciun disconfort. În schimb, pe măsură ce boala progresează, pot apărea următoarele simptome:
- Dureri abdominale cronice, adică de lungă durată, capabile să reapară chiar și după perioade destul de lungi de relativă bunăstare. Durerea apare de obicei după ce se consumă alimente, dar poate fi prezentă și după mese.
- Maldigestia alimentelor, adică alimentele trec prin intestin fără a fi suficient de digerate și absorbite. Acest fenomen se datorează unei producții reduse de sucuri digestive de către pancreas. Rezultatul este reprezentat de scaunele slab formate, uneori diareice sau grase. Pe termen lung, maldigestia determină o slăbire progresivă a pacientului.
- Diabetul, care constă în creșterea nivelului de zahăr din sânge (glicemie). Diabetul se datorează, de asemenea, unei funcții pancreatice insuficiente. În acest caz, reducerea producției de insulină, a cărei funcție este de a scădea glicemia, este responsabilă de apariția diabetului. oi cea autoimună, în care pancreatita se datorează unei reacții a sistemului imunitar împotriva celulelor pancreatice.
Cum se diagnostichează?
Diagnosticul de pancreatită cronică se bazează pe evaluarea clinică, examene radiologice și testele funcției pancreatice.
La pacienții fără antecedente tipice, dar cu simptome sugestive (de exemplu, dureri abdominale, pierdere în greutate, diabet nou), se recomandă în general, în primul rând, tomografia computerizată axială (CT) abdominală pentru a exclude cancerul pancreatic, dar și pentru a detecta calcificări și alte anomalii pancreatice. Cu toate acestea, în formele incipiente, tomografia computerizată poate fi normală.
Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (IRM) cu colangio-pancreatografie (CP-RM) oferă o reprezentare optimă a modificărilor pancreatice și, eventual, a ductului biliar și nu expune pacientul la radiații. Poate detecta alterări ductale minime mai bine decât CT, dar nu detectează calcifieri.
Ecoendoscopia (EUS) (link) este o metodă mai sensibilă pentru diagnosticul pancreatitei cronice, în special în stadiile sale incipiente, deoarece permite detectarea unor anomalii subtile ale parenchimului pancreatic și ale canalelor sale. EUS are, de asemenea, un rol de diagnostic atunci când este necesară prelevarea de probe de pancreas pentru examen citohistologic prin aspirație cu ac sub ghidaj ecografic pentru diagnosticul unor forme specifice de pancreatită cronică (autoimună) sau pentru a exclude un neoplasm.
Cel mai utilizat test al funcției pancreatice este testul elastazei fecale, care măsoară concentrația acestei enzime în scaun, independent de dietă și de eventuala administrare a terapiei de substituție. Pe partea endocrină, glicemia și hemoglobina glicozată permit stabilirea diagnosticului de diabet.
În cadrul traseului ambulatoriu de specialitate se evaluează, de asemenea, modificările biochimice ale stării de nutriție și examene suplimentare, cum ar fi mineralometria osoasă computerizată (MOC), pentru evaluarea densității osoase. Simptomele pacienților cu pancreatită cronică pot fi, de asemenea, legate de o creștere excesivă a bacteriilor din intestinul subțire, care este prezentă în aproximativ un sfert din cazuri.
Examinări recomandate
Cum se tratează?
Tratamentul și urmărirea pacientului cu pancreatită cronică variază în funcție de prezența și intensitatea durerii și de stadiul bolii.
Primul obiectiv este eliminarea, pe cât posibil, a factorilor de risc și a stimulilor proinflamatori, inclusiv prin terapii specifice. Este important să conștientizăm pacienții cu pancreatită cronică în ceea ce privește renunțarea la fumat și abstinența de alcool și să îi educăm să ducă o viață sănătoasă, eventual cu ajutorul unor unități specializate.
;Atunci când cauza pancreatitei cronice nu pare a fi clară, trebuie efectuate teste specifice pentru a exclude etiologiile rare, inclusiv teste genetice. Cu toate acestea, se estimează că aproximativ10% din cazuri rămân fără o cauză recunoscută (idiopatice).
Managementul durerii abdominale cronice este cea mai importantă problemă clinică. Terapia durerii este în general cronică și, prin urmare, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene care pot fi utile în faza acută pentru perioade limitate de timp nu sunt cele mai utilizate. Tratamentul implică în primă instanță utilizarea paracetamolului, singur sau în combinație cu opioide minore, care reprezintă în schimb o a doua linie de tratament. În cazul în care controlul eșuează, pot fi utilizate în combinație alte terapii adjuvante (de exemplu, pregabalină etc.), eventual cu ajutorul colegilor specialiști în gestionarea durerii cronice. Rezolvarea durerii care poate deveni de natură centrală nu este adesea realizabilă fără endoscopie sau intervenție chirurgicală.
La pacienții cu insuficiență pancreatică exocrină, terapia de substituție enzimatică are ca scop înlocuirea funcției exocrine la fiecare masă pentru a permite absorbția nutrienților, precum și pentru a face să dispară simptomele de malabsorbție. Ea se face cu tablete care trebuie luate la fiecare masă și gustare în doze adecvate.
Insuficiența endocrină pancreatică este, de obicei, gestionată în colaborare cu colegii specialiști care educă pacientul cu privire la detectarea glicemiei la domiciliu și la administrarea de tratament oral și/sau subcutanat.
Unele metode suplimentare sunt rezervate pentru tratamentul complicațiilor.
Stenoza canalului pancreatic sau a canalului biliar sau prezența calculilor pancreatici fac parte din prezentarea clinică a pancreatitei cronice și pot fi abordate prin ERCP (Colangio-pancreatografia endoscopică retrogradă), o metodă endoscopică care accesează sistemul pancreatic sau biliar de la punctul în care aceste structuri ies în intestin. ERCP poate facilita tranzitul secrețiilor pancreatice prin „sfincterotomie”, prin plasarea de stenturi din plastic peste stenoze sau prin îndepărtarea calculilor din canalele pancreatice. În cazul în care nu se poate efectua un drenaj retrograd standard, accesul la canalul pancreatic poate fi realizat prin ecoghidare. Stenozele tractului biliar pot fi, de asemenea, tratate endoscopic cu plasarea de stenturi.
Pseudochisturile pancreatice care sunt simptomatice, adică provoacă durere, simptome de compresie sau au devenit suprainfectate, pot fi drenate prin ecoendoscopie. Drenajul implică de obicei plasarea unor stenturi moi de silicon prin peretele stomacului sau al duodenului, care favorizează golirea colectorului. În plus, în cazuri selectate, ecoendoscopia poate fi combinată cu „ablația” plexurilor nervoase din apropierea pancreasului pentru a reduce durerea cronică.
În caz de pancreatită cronică simptomatică și/sau cu tendință de a dezvolta complicații, cum ar fi obstrucția biliară sau duodenală care nu poate fi rezolvată definitiv pe cale endoscopică, sau în toate cazurile în care există un dubiu de neoplazie, intervenția chirurgicală este tratamentul de elecție și poate include atât chirurgia rezectivă (în formele „formatoare de masă” care infiltrează tractul biliar sau duodenul), cât și chirurgia derivativă (decompresia canalului pancreatic).
Uneori, pancreasectomia totală este necesară pentru a obține rezolvarea durerii și a complicațiilor, asociată, când este posibil, cu transplantul autolog de insulă pancreatică pentru a reduce riscul de diabet.
În consecință, complexitatea prezentării clinice impune ca tratamentul să fie efectuat după o discuție multidisciplinară în unități cu expertiză specifică de gastroenterologi/endoscopisti, chirurgi, radiologi, nutriționiști, terapeuți de durere, imunologi, geneticieni, diabetologi, anatomopatologi. În cadrul Centrului de pancreas de la San Raffaele, există clinici ambulatorii dedicate pancreatitei cronice conduse de gastroenterologi și chirurgi, iar cazurile sunt discutate de toți specialiștii implicați.