慢性胰腺炎
定义
慢性胰腺炎是一种由胰腺的长期炎性损伤引起的疾病，可导致胰腺发生不可逆的病变。慢性胰腺炎的表现有纤维化、渐进性萎缩和由其导致的双侧外分泌功能（吸收不良）和内分泌功能（葡萄糖耐受不良、糖尿病）下降，并能导致胰腺功能不全。引起慢性胰腺炎的两大原因是习惯性饮酒和抽烟。其他相对少见的诱因或伴随原因有某些基因（CFTR、PRSS1、SPINK1、CTRC）的遗传缺陷、慢性胰腺导管梗阻（先天或后天）或自身免疫性胰腺炎。此外，急性胰腺炎（链接）复发可能也会导致胰腺炎。
本病的典型症状为腹痛，但是某些病例的症状较为复杂，且与器官衰竭有关。慢性胰腺炎的诊断是根据临床表现、影像学检查典型表现及评价胰功能的检测综合得出的。慢性胰腺炎的治疗主要是从减轻患者疼痛、处理胰腺功能不全和预防并发症的角度考虑的。
本病的病程通常分为急性、突发疼痛期和严重症状控制期（虽然此时持续性疼痛更加常见）。急性期通常具有和急性胰腺炎类似的并发症，如假性囊肿和其他慢性疾病的典型并发症（如胰管、胆管和十二指肠狭窄等）。此外，由于吸收不良，还可能出现维生素缺乏，以及骨病等并发症。另外，患有慢性胰腺炎的患者更容易发生心血管疾病、感染性疾病、呼吸系统疾病、血栓出血性事件和胰腺癌等疾病。
原因和风险因素
慢性酒精摄入是最常见的病因，但遗传原因或胰液引流的慢性阻塞也可能导致这种疾病。自身免疫型慢性胰腺炎是由免疫系统对胰腺细胞的反应引起的，较为罕见。
症状描述
慢性酒精摄入是最常见的病因，但遗传原因或胰液引流的慢性阻塞也可能导致这种疾病。慢性胰腺炎也有一些罕见的表现形式。慢性胰腺炎在早期可能并无症状，即并不表现出任何不适。然而，随着疾病进展，患者可能出现以下症状：
- 慢性腹痛（长时间腹痛，即使在较长一段时间无不适感后仍有可能复发）。患者通常在进食后感到疼痛，但也有可能在进餐后感到疼痛。
- 消化不良，即食物未经充分消化、吸收就穿过肠道。这一现象是胰腺产生的消化液减少导致的。其结果表现为粪便不成型，有时也表现为腹泻或粪便油腻。从长远来看，消化障碍可导致患者持续消瘦。
- 糖尿病，即血糖水平升高（高血糖症）。糖尿病同样是胰脏功能不全导致的。在这种情况下，患者的胰岛素分泌减少，而胰岛素的功能是降低血糖，这也是糖尿病出现的原因。自身免疫性胰腺炎则是免疫系统对胰腺细胞的反应导致的。
如何诊断？
慢性胰腺炎是根据临床评价、影像学检查和胰腺功能检测进行诊断的。
如果患者既往无典型病症但表现出疑似胰腺炎的症状（如腹痛、体重下降、新发糖尿病），则一般推荐立刻进行腹部计算机轴向断层扫描（CT）以排除胰腺癌的可能性，同时检测是否存在钙化及其他胰腺部位异常。但是在胰腺炎的早期，CT检查结果可能是正常的。
磁共振胰胆管造影（MRCP）能够展现胰管病变和潜在的胆管病变，并且不会使患者暴露在辐射环境中。MRCP在检测微小的胰胆管病变方面比CT更优，但无法检测钙化。
超声内镜（EUS）（链接）能够检测胰腺实质及胰管的微小异常，因此在诊断慢性胰腺炎，尤其是早期慢性胰腺炎方面的灵敏度更高在诊断某些特殊类型的慢性（自身免疫）胰腺炎或需要排除肿瘤可能时，必须在超声引导下进行针吸活检术，此时同样可以使用EUS进行诊断。
应用最广泛的胰腺功能检测是粪弹性蛋白酶检测，这项检测能够测定粪便中粪弹性蛋白酶的含量，而不受患者饮食及可能存在的替代疗法给药干扰。在内分泌方面，可利用血糖和糖化血红蛋白检测糖尿病。
还可以在专科门诊评估营养状态的生物化学变化，以及进一步检测（如计算机化骨矿物质测定，MOC）进行评价。慢性胰腺炎患者的症状可能也与小肠细菌过度生长有关，有约四分之一的患者会表现出有关症状。
建议进行的检查
如何治疗？
慢性胰腺炎患者的治疗和随访需要根据是否存在疼痛、疼痛严重程度和疾病阶段决定。
首要目标时尽可能（包括利用特定治疗方法）去除风险因素和促炎刺激。治疗慢性胰腺炎时，有必要让患者意识到戒烟治疗和戒酒的重要性，并指导患者健康生活（可能需要借助特定机构的帮助）。
如果慢性胰腺炎的诱因不明，则应进行专门的检测（包括基因检测）来排除罕见的病因。然而，据估计，仍有约10%的患者没有确切的病因（特发性）。
临床上需要解决的主要问题就是控制慢性腹痛。治疗疼痛往往需要较长时间，因此某些短小镇痛效果较好的非甾体类抗炎药使用并不广泛。治疗时需要在第一时间使用扑热息痛（可单独使用，也可与少量阿片类药物联用，后者代表一种二线治疗方法）。如果无法控制疼痛，可联用其他辅助疗法（如普瑞巴林等），可能还需要与控制慢性疼痛的同行专家联手进行医治。如果一种疼痛可能发展为中心疼痛，则往往必须使用内镜或手术才能解决。
若患者为胰腺外分泌功能不全，则应在每餐时使用酶替代疗法代替外分泌功能，吸收营养物质，并杜绝吸收不良症状。酶替代疗法使用的药剂为片剂，在每餐及餐间进食时需要服用适当剂量。
治疗胰腺外分泌功能不全时，通常需要合作同行专家，教导患者在家测量血糖，并通过口服和/或皮下方式进行治疗。
除此之外，还有些方法可用于治疗并发症。
胰管狭窄或胆管狭窄及胰管结石都是慢性胰腺炎的临床表现，可通过ERCP（内镜逆行胰胆管造影，一种能够抵达胰管或胆管与肠道连接处的内镜技术）进行处理。ERCP可以通过“括约肌切开”来改善胰腺分泌物的转运，这种方法是在狭窄处放置塑料支架，或直接清理胰管结石。如果无法进行标准的逆行引流，则可以通过超声引导下的引流对胰管进行处理。同样，可以在内镜下利用支架放置治疗胆道狭窄。
表现出症状的胰腺假性囊肿（即导致疼痛、压迫感，或者已经过度感染）也可以通过超声内镜进行引流。进行引流时，通常需要将柔性的硅胶支架通过胃壁或十二指肠壁，以便排空收集器。 另外，对于某些病例，超声内窥技术可能需要与胰腺旁神经丛的“消融”术联用，缓解慢性疼痛。
如果慢性胰腺炎出现症状且/或有出现并发症（如胆管梗阻或十二指肠梗阻）的趋势且无法保证能用内镜完全解决，或怀疑出现肿瘤时，则需要进行手术治疗。手术治疗包括切除手术（针对“形成肿块”的情况，且肿块浸润至胆管或十二指肠）及衍生手术（减少对于胰管的压迫）。
有时为了缓解疼痛、治疗并发症，不得不进行全胰切除术，并且在可能的时候还需要进行自体胰岛移植，以降低糖尿病的风险。
由于本病临床表现复杂，因此必须在院内的胃肠科医生、内镜医师、外科医生、放射科医生、营养科医生、疼痛科医生、免疫科医生、遗传学家、糖尿病专家、解剖病理学家等多学科专家会诊后，方能进行治疗。圣拉斐尔的胰腺中心有专门的慢性胰腺炎门诊，由胃肠科医生和外科医生出诊；可召集上述所有专家对前来就诊的病例进行讨论。