البنكرياس المزمن
ما هذا؟
التهاب البنكرياس المزمن هو مرض ناجم عن الأضرار الالتهابية المستمرة للبنكرياس، مما يؤدي إلى تغييرات لا رجعة فيها في غدة البنكرياس، والتي تتميز بالتليف، مع ضمور تدريجي يتبعه انخفاض تدريجي في وظيفة الإفرازات (سوء الامتصاص) والغدد الصماء ( عدم تحمل الجلوكوز والسكري)، مما يؤدي إلى قصور البنكرياس. الاستهلاك الدائم للكحول والتدخين هما السببان الرئيسيان في ذلك. الأسباب الأخرى الأقل انتشارا أو المصاحبة هي الطفرات الجينية في جينات معينة (CFTR، PRSS1، SPINK1، CTRC)، انسداد القناة البنكرياسية المزمن (خلقي أو مكتسب)، أو أشكال المناعة الذاتية. بالإضافة إلى ذلك، قد يؤدي تكرار أحداث التهاب البنكرياس الحاد (الرابط) إلى التهاب البنكرياس.
تتمثل الأعراض النموذجية للمرض في آلام البطن، ولكن في بعض الحالات تكون الأعراض دقيقة وترتبط بفشل الأعضاء. يعتمد التشخيص على المسار السريري للمرض والمظهر النموذجي للفحوصات الإشعاعية والاختبارات التي تقيم وظيفة البنكرياس. إن السيطرة على الألم وعلاج قصور البنكرياس والوقاية من المضاعفات هي حجر الزاوية في رحلة العلاج.
يتميز المسار السريري للمرض بمراحل الألم الحاد مع نوبات الاحتدام ومراحل التحكم الأفضل في الأعراض، على الرغم من أن الألم غالبًا ما يكون مستمرًا. في المراحل الحادة، قد تكون هناك مضاعفات شائعة لالتهاب البنكرياس الحاد، مثل الكيسات الزائفة، وغيرها من المضاعفات النموذجية للشكل المزمن، مثل تضيق القناة البنكرياسية والقناة الصفراوية والاثني عشر. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يسبب سوء الامتصاص نقص الفيتامينات ومضاعفات مثل اعتلال العظام. بالإضافة إلى ذلك، فإن المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المزمن معرضون بشكل متزايد لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والأمراض المعدية والجهاز التنفسي، والأحداث التخثرية النزفية، وسرطان البنكرياس الغدي.
الأسباب وعوامل الخطر
السبب الأكثر شيوعًا هو استهلاك الكحول المزمن، ولكن قد يكون المرض أيضًا بسبب أسباب وراثية أو انسداد مزمن في تدفق عصير البنكرياس. شكل نادر من التهاب البنكرياس المزمن هو التهاب البنكرياس المناعي الذاتي، حيث يحدث التهاب البنكرياس بسبب تفاعل الجهاز المناعي ضد خلايا البنكرياس.
ما هي الأعراض؟
في المراحل المبكرة، قد يكون التهاب البنكرياس المزمن بدون أعراض، أي أنه لا يسبب أي إزعاج. ومع ذلك، مع تقدم المرض، قد تظهر الأعراض التالية:
ألم البطن- المزمن أي ألم طويل الأمد والذي قد يعاود الظهور حتى بعد فترات طويلة نسبيًا من الراحة النسبية ،عادة ما يحدث الألم بعد ابتلاع الطعام ولكنه قد يكون موجودًا أيضًا بعد الوجبات.
- سوء هضم الطعام، مما يعني أن الطعام يمر عبر الأمعاء دون هضمه وامتصاصه بشكل كافٍ، ويرجع ذلك إلى انخفاض إنتاج العصارات الهضمية من قبل البنكرياس. ينتج عن هذا براز مشوه يكون أحيانًا إسهالًا أو دهنيًا. على المدى الطويل، يؤدي سوء الهضم إلى فقدان تدريجي للوزن لدى المريض.
- مرض السكري، وهو زيادة في نسبة السكر في الدم (سكر الدم) يحدث مرض السكري أيضًا بسبب نقص وظائف البنكرياس. في هذه الحالة، يكون انخفاض إنتاج الأنسولين، الذي تتمثل وظيفته في خفض مستويات السكر في الدم، مسؤولاً عن ظهور مرض السكري.
كيف يتم تشخيصه؟
يعتمد تشخيص التهاب البنكرياس المزمن على التقييم السريري والفحوصات الإشعاعية واختبارات وظائف البنكرياس.
في المرضى الذين ليس لديهم تاريخ نموذجي ولكن لديهم أعراض موحية (مثل آلام البطن وفقدان الوزن ومرض السكري الذي ظهر حديثًا)، يوصى عمومًا بالتصوير المقطعي المحوري للبطن (CT) أولاً لاستبعاد سرطان البنكرياس، ولكن أيضًا للكشف عن التكلسات وغيرها من تشوهات البنكرياس . قد تكون الأشعة المقطعية طبيعية في الأشكال المبكرة.
يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي النووي (MRI) مع تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية (CP-MR) التصوير الأمثل للتغيرات في القناة البنكرياسية وربما التغيرات الصفراوية ولا يعرض المريض للإشعاع. يمكنه اكتشاف التغيرات الطفيفة في القناة بشكل أفضل من التصوير المقطعي المحوسب، ولكنه لا يكتشف التكلسات.
الموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS) هي الطريقة الأكثر حساسية لتشخيص التهاب البنكرياس المزمن، خاصة في مراحله المبكرة، لأنها تسمح باكتشاف التشوهات الدقيقة في حمة البنكرياس وقنواتها. يلعب(EUS) أيضًا دورًا تشخيصيًا عندما يكون من الضروري أخذ عينة من البنكرياس لفحص الأنسجة الخلوية عن طريق الشفط بالإبرة تحت إشراف الموجات فوق الصوتية لتشخيص أشكال محددة من التهاب البنكرياس المزمن (المناعة الذاتية) أو لاستبعاد الأورام.
اختبار وظيفة البنكرياس الأكثر استخدامًا هو اختبار الإيلاستاز البرازي، الذي يقيس تركيز هذا الإنزيم في البراز، بغض النظر عن النظام الغذائي وما إذا كان العلاج البديل يُعطى أم لا. من وجهة نظر الغدد الصماء، فإن نسبة السكر في الدم والهيموجلوبين الجليكلي تجعل من الممكن تشخيص مرض السكري.
يتم أيضًا تقييم التغيرات البيوكيميائية في الحالة التغذوية في العيادة الخارجية المتخصصة، إلى جانب اختبارات إضافية مثل علم معادن العظام المحسوب (CBM) لتقييم كثافة العظام. قد ترتبط أعراض مرضى التهاب البنكرياس المزمن أيضًا بالانتشار البكتيري في الأمعاء الدقيقة، والذي يحدث في حوالي ربع الحالات.
الإختبارات (الفحوصات) المقترحة
كيف يتم علاجه؟
يختلف علاج ومتابعة مرضى التهاب البنكرياس المزمن تبعًا لوجود الألم وشدته ومرحلة المرض.
الهدف الأول هو القضاء على عوامل الخطر والمحفزات المسببة للالتهابات قدر الإمكان ، ولا سيما من خلال علاجات محددة. من المهم توعية المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس المزمن بالإقلاع عن التدخين والامتناع عن الكحول ، وتعليمهم كيفية عيش حياة صحية ، ربما بمساعدة الهيئات المتخصصة.
عندما يكون سبب التهاب البنكرياس المزمن غير واضح ، يجب إجراء اختبارات محددة لاستبعاد المسببات النادرة ، بما في ذلك التحليل الجيني. ومع ذلك ، تشير التقديرات إلى أن ما يقرب من 10 ٪ من الحالات لا تزال بدون سبب معروف (مجهول السبب).
علاج آلام البطن المزمنة هي المشكلة السريرية الأكثر أهمية. نظرًا لأن علاج الألم مزمن بشكل عام ، فإن الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية ، والتي يمكن أن تكون مفيدة في المرحلة الحادة لفترات محدودة ، ليست الأكثر استخدامًا. في البداية ، يتكون العلاج من استخدام الباراسيتامول بمفرده أو بالاشتراك مع المواد الأفيونية البسيطة ، والتي تمثل الخط الثاني من العلاج. إذا فشلت السيطرة يمكن استخدام علاجات مساعدة أخرى معًا مثل(pregabalin) وما إلى ذلك ، وربما بمساعدة الزملاء المتخصصين في الآلام المزمنة. ازالة الألم الذي قد يصبح مركزيًا في كثير من الأحيان لا يمكن تحقيقه بدون التنظير أو الجراحة.
في المرضى الذين يعانون من قصور إفرازات البنكرياس ، يهدف العلاج ببدائل الإنزيم إلى استبدال وظيفة الإفرازات الخارجية في كل وجبة للسماح بامتصاص العناصر الغذائية ، وكذلك للقضاء على أعراض سوء الامتصاص. يتم إجراؤه عن طريق الأقراص التي يجب تناولها مع كل وجبة بالجرعة المناسبة.
يتم علاج قصور الغدد الصماء في البنكرياس بشكل عام بالتعاون مع الزملاء المتخصصين الذين يقومون بتوعية المريض بمراقبة نسبة الجلوكوز في الدم في المنزل و تناول الأدوية عن طريق الفم و/ أو تحت الجلد.
بعض الطرق الإضافية محجوزة لعلاج المضاعفات.
تضيق البنكرياس أو القناة الصفراوية أو وجود حصوات في قناة البنكرياس جزء من العرض السريري لالتهاب البنكرياس المزمن ويمكن علاجه باستخدام تصوير البنكرياس الراجع بالمنظار (ERCP) ، وهو إجراء بالمنظار يسمح بالوصول إلى البنكرياس أو نظام القناة الصفراوية من النقطة التي تدخل فيها هذه الهياكل إلى الأمعاء. يمكن لـ (ERCP) تسهيل عبور إفرازات البنكرياس عن طريق "بضع العضلة العاصرة" ، أو وضع دعامات بلاستيكية فوق قيود أو إزالة حصوات من قناة البنكرياس. إذا تعذر إجراء تصريف رجعي قياسي ، فيمكن الوصول إلى قناة البنكرياس عن طريق التصريف الموجه بالموجات فوق الصوتية. يمكن أيضًا علاج تضيق القناة الصفراوية بالتنظير الداخلي بوضع دعامة.
أكياس البنكرياس الزائفة التي لها أعراض ، أي التي تسبب الألم أو أعراض الانضغاط أو التي أصبحت شديدة العدوى ، يمكن تصريفها عن طريق التنظير الداخلي بالصدى. عادة ما ينطوي التصريف على وضع دعامات سيليكون ناعمة عبر جدار المعدة أو الاثني عشر للمساعدة في إفراغ المجموعة. في بعض الحالات ، يمكن أيضًا دمج الموجات فوق الصوتية مع إزالة الضفائر العصبية بالقرب من البنكرياس لتقليل الألم المزمن.
في حالة التهاب البنكرياس المزمن المصحوب بأعراض و/ أو مع ميل إلى تطوير مضاعفات ، مثل انسداد القناة الصفراوية أو الاثني عشر ، والتي لا يمكن حلها نهائيًا عن طريق التنظير الداخلي ، أو في جميع الحالات التي يوجد فيها شك في الأورام ، فإن الجراحة هي العلاج المفضل ، وقد يشمل كلا من الجراحة الاستئصالية (بأشكال ضخمة تتسلل إلى القنوات الصفراوية أو الاثني عشر) والجراحة المجازة (تخفيف الضغط على قناة البنكرياس).
في بعض الأحيان ، يكون استئصال البنكرياس بالكامل ضروريا للقضاء على الألم والمضاعفات ،ويرتبط ، عندما يكون ذلك ممكنا ، بزرع الأنسولين البنكرياسي الذاتي لتقليل خطر الإصابة بمرض السكري.
ولذلك فإن تعقيد العرض السريري يتطلب أن يتم إجراء العلاج بعد مناقشة متعددة التخصصات في الهيئات ذات الخبرة الخاصة لأخصائيي الجهاز الهضمي / المناظرين والجراحين وأخصائيي الأشعة وأخصائيي التغذية ومعالجي الآلام وعلماء المناعة وعلماء الوراثة وأخصائيي السكري وأخصائيي الأمراض. يوجد داخل مركز البنكرياس في سان رافاييلي استشارات للمرضى الخارجيين مخصصة لالتهاب البنكرياس المزمن ، يتم إجراؤها من قبل أطباء الجهاز الهضمي والجراحين ، ويتم مناقشة الحالات من قبل جميع المتخصصين المعنيين.