Трансплантация поджелудочной железы
Что это?
Когда показана эта процедура?
Показания к трансплантации поджелудочной железы определены Итальянским диабетическим обществом (SID) на основе показаний Американской диабетической ассоциации (ADA) и включают:
- Трансплантация поджелудочной железы и почек целесообразна для пациентов с диабетом 1 типа и хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализном лечении или в преддиализной фазе.
- Изолированная трансплантация поджелудочной железы рекомендуется, после исключения наличия противопоказаний и проверки сохранной функции почек, пациентам с диабетом 1 типа с историей частых и острых диабетических осложнений (гипогликемия, гипергликемия, кетоацидоз), сниженной чувствительностью к гипогликемии с высоким риском гипогликемической комы, клиническими и эмоциональными проблемами с инсулинотерапией, которые настолько тяжелы, что могут привести к инвалидности, и очевидной неспособностью инсулинотерапии предотвратить острые диабетические осложнения. Орган для пересадки поступает от трупного донора и выделяется на основе совместимости групп крови (A,B,O,AB).
Как она выполняется?
Трансплантация поджелудочной железы может быть изолированной или ассоциированной с трансплантацией почки. Более редко пересадка поджелудочной железы, как говорят, следует за пересадкой почки, часто когда последняя была получена от живого донора. Трансплантация поджелудочной железы проводится под общей анестезией.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА:
После дезинфекции кожи и установки мочепузырного катетера центрального венозного катетера (ЦВК) под общей анестезией проводится лапаротомия, исследование полости брюшины с выбором оптимального расположения органа. Это зависит от анатомических особенностей реципиента и донорского органа. Орган помещается в место, отличное от естественного (гетеротопическая трансплантация). Артерия анастомозирует с правой (общей или наружной) подвздошной артерией и веной с ипсилатеральной полой веной или подвздошной веной. Затем накладывается анастомоз между двенадцатиперстной кишкой донора и тощей кишкой реципиента, чтобы обеспечить отток панкреатического сока в кишечник.
Во время процедуры пациенту проводится инвазивный и непрерывный мониторинг артериального давления, который в сочетании с постоянным контролем центрального венозного давления обеспечивает наилучшие гемодинамические условия для перфузии пересаженного органа.
Восстановление
После пробуждения пациенту будет установлен центральный венозный катетер, необходимый для проведения внутривенной терапии и капельной гидратации. В операционной будет установлен катетер для мочевого пузыря, который будет удален как можно скорее, и, при необходимости, один или несколько брюшных дренажей. В течение нескольких дней пациент будет оставаться подключенным к кардиомонитору, который поможет медицинскому и сестринскому персоналу контролировать жизненно важные параметры. Пациент начнет передвигаться и питаться как можно скорее, но всегда в соответствии с указаниями врачей и медсестер. Рекомендации по выписке должны включать проверку специфических анализов крови и мочи (раз в неделю в течение двух недель, затем раз в 15 дней в течение 1 месяца, затем раз в месяц каждый месяц). После выписки пациент проходит амбулаторное наблюдение в клинике трансплантации. Частота посещений определяется в зависимости от клинического прогресса и возникновения каких-либо осложнений. Визиты, как правило, осуществляются в зависимости от частоты гематохимических проверок, т.е. два раза в неделю в течение первых 15 дней после выписки, один раз в неделю в течение следующего месяца и, наконец, ежемесячно.
Краткосрочные осложнения
Ранние осложнения поражают 10-15% пациентов.
Хирургические осложнения: кровотечение с возможным образованием внутрибрюшинной гематомы; инфекция; тромбоз сосудов (5-12% случаев), дегисценция анастомоза двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки, сердечно-сосудистые или респираторные осложнения (последние характерны для всех крупных операций). Тромбоз сосудов, который можно диагностировать с помощью цветной эхо-допплерографии или компьютерной томографии с внутривенным контрастным веществом (может быть частичным или полным). Если при частичном тромбозе назначается антикоагулянтная терапия, то во втором случае может потребоваться удаление пересаженного органа в ближайшие дни после трансплантации. Поэтому реинтервенция проводится только в тех случаях, когда, учитывая осложнения, консервативное лечение невозможно. Другим возможным осложнением трансплантации поджелудочной железы является окклюзия кишечника, обусловленная естественным образованием послеоперационных внутрибрюшных спаек. В зависимости от типа окклюзии принимается решение о проведении консервативного лечения (с установкой назогастрального зонда для задержания и внутривенной питательной поддержки) или о необходимости хирургического вмешательства. В случае одновременной трансплантации почки и поджелудочной железы мы также признаем гематурию и мочевой свищ в качестве осложнений. Другим осложнением, характерным для этого вида трансплантации, является лимфоцеле, то есть скопление лимфатической жидкости в месте препарирования сосуда. В большинстве случаев это скопление, как правило, самопроизвольно высыхает, в то время как в ограниченном числе случаев требуется сохранение хирургического дренажа в течение длительного времени или, еще реже, хирургическое вмешательство с использованием малоинвазивной техники для его дренирования.
Долгосрочные осложнения
Наиболее распространенные поздние осложнения связаны с отторжением и повышенным риском инфекции. Отторжение можно заподозрить, как и в случае панкреатита, при повышении уровня амилазы и липазы в плазме крови или при гипергликемии.
Для исследования поджелудочной железы на этой стадии могут потребоваться рентгенологические исследования с контрастным веществом (например, компьютерная томография). Диагноз отторжения подтверждается биопсией пересаженного органа под ультразвуковым наведением. Иногда для проведения биопсии требуется лапароскопическая процедура (хирургическое вмешательство с небольшими разрезами для введения инструментов для проведения биопсии).