Transplantation du pancréas
Qu'est-ce que c'est?
Quand cette intervention est-elle indiquée ?
Les indications pour la transplantation du pancréas ont été définies par la Société italienne du diabète (SID) sur la base des indications de l'American Diabetes Association (ADA), et comprennent:
- La transplantation du pancréas et du rein est recommandée pour les patients atteints de diabète de type 1 et d'insuffisance rénale chronique sous traitement de dialyse ou de prédialyse.
- La transplantation du pancréas isolé est recommandée, après l'exclusion des contre-indications et la vérification de la préservation de la fonction rénale, chez les personnes atteintes de diabète de type 1 ayant des antécédents de complications diabétiques fréquentes et aiguës (hypoglycémie, hyperglycémie, acidocétose), une sensibilité réduite à l'hypoglycémie avec un risque élevé du coma hypoglycémique, des problèmes cliniques et émotionnels avec l'insulinothérapie, qui sont si graves qu'ils sont invalidants, et une incapacité manifeste de l'insulinothérapie à prévenir les complications aiguës du diabète. L'organe à transplanter provient d'un donneur vivant et est attribué sur la base de la compatibilité des groupes sanguins (A, B, O, AB).
Comment est-il exécuté ?
La transplantation du pancréas peut être isolée ou associée à une transplantation rénale. Plus rarement, on dit qu'une greffe de pancréas suit une greffe de rein, souvent lorsque cette dernière a été obtenue d'un donneur vivant. La transplantation du pancréas est réalisée sous anesthésie générale.
LA TECHNIQUE CHIRURGICALE:
Après désinfection de la peau et mise en place d'un cathéter veineux central (CVC) vésical, une laparotomie est réalisée sous anesthésie générale, exploration de la cavité péritonéale avec choix du meilleur positionnement de l'organe. Cela dépend des caractéristiques anatomiques du receveur et de l'organe donné. L'organe est placé à un endroit différent de l'endroit naturel (transplantation hétérotopique). L'artère est anastomosée à l'artère et à la veine iliaque droite (commune ou externe) avec la veine cave ou la veine iliaque ipsilatérale. Une anastomose est ensuite réalisée entre le duodénum du donneur et le jéjunum du receveur pour assurer l'écoulement des sucs pancréatiques dans l'intestin.
Pendant la procédure, le patient est soumis à un contrôle invasif et continu de la pression artérielle qui, associé à une surveillance constante de la pression veineuse centrale, garantit les meilleures conditions hémodynamiques pour la perfusion de l'organe transplanté.
Récupération
Au réveil, le patient aura un cathéter veineux central nécessaire à l'administration de la thérapie intraveineuse et à l'hydratation par goutte à goutte. Un cathéter vésical, qui sera retiré dès que possible, et, si nécessaire, un ou plusieurs drains abdominaux seront placés dans la salle d'opération. Pendant quelques jours, le patient restera relié à un moniteur cardiaque, qui aidera le personnel médical et infirmier à surveiller les paramètres vitaux. Le patient commencera à se mobiliser et à s'alimenter lui-même dès que possible, toujours selon les instructions des médecins et des infirmières.Les conseils de sortie doivent inclure la vérification des analyses sanguines spécifiques et des cultures d'urine (une fois par semaine pendant quinze jours puis une fois tous les 15 jours pendant 1 mois puis une fois par mois tous les mois). Après sa sortie, le patient a des visites de suivi en ambulatoire à la clinique de transplantation. La fréquence des visites est déterminée en fonction de l'évolution clinique et de l'apparition d'éventuelles complications. Les visites ont tendance à être effectuées en fonction de la fréquence des contrôles hématochimiques, c'est-à-dire deux fois par semaine dans les 15 premiers jours après la sortie, une fois par semaine dans le mois suivant, et enfin mensuellement.
Complications à court terme
Les complications précoces touchent 10 à 15 % des patients.
Complications chirurgicales : hémorragie avec formation possible d'un hématome intrapéritonéal ; infection ; thrombose vasculaire (5-12% des cas), déhiscence de l'anastomose duodéno-digitale, complications cardiovasculaires ou respiratoires (ces dernières étant typiques de toute chirurgie majeure). La thrombose vasculaire, qui peut être diagnostiquée par écho-Doppler couleur ou scanner avec produit de contraste intraveineux, peut être partielle ou complète. Alors que dans le cas d'une thrombose partielle, un traitement anticoagulant est imposé, dans le second cas, il peut être nécessaire de retirer l'organe transplanté dans les jours qui suivent la transplantation. La réintervention est donc réservée aux cas où, compte tenu de la complication, un traitement conservateur ne peut être envisagé. Une autre complication possible de la transplantation du pancréas est l'occlusion intestinale, due à la formation naturelle d'adhérences intra-abdominales postopératoires. En fonction du type d'occlusion, il est décidé d'entreprendre un traitement conservateur (avec mise en place d'une sonde nasogastrique pour la détention et le soutien nutritionnel intraveineux) ou de procéder à une réintervention chirurgicale. En cas de transplantation simultanée rein-pancréas, nous reconnaissons également l'hématurie et la fistule urinaire comme des complications. Une autre complication commune à ce type de transplantation est la lymphocele, c'est-à-dire la collecte de liquide lymphatique au niveau du site de préparation des vaisseaux. Dans la plupart des cas, cette collection a tendance à se tarir spontanément, alors que dans un nombre limité de cas, il faut maintenir le drainage chirurgical en place pendant une période plus longue ou, encore plus rarement, recourir à une intervention chirurgicale avec une technique peu invasive pour la drainer.
Complications à long terme
Les complications tardives les plus courantes sont liées au rejet et au risque accru d'infection. La suspicion de rejet est évoquée, comme dans le cas de la pancréatite, lorsqu'il y a une augmentation de l'amylase et de la lipase plasmatiques ou une hyperglycémie.
Une imagerie radiographique avec renforcement du contraste (par exemple, un scanner) peut être nécessaire pour étudier le pancréas à ce stade. Le diagnostic de rejet est confirmé par une biopsie de l'organe transplanté sous guidage échographique. Parfois, une paparoscopie procédurale (une procédure chirurgicale impliquant de petites incisions pour insérer des instruments pour la biopsie) est nécessaire pour réaliser la biopsie.
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