Cancer de l'estomac
Qu'est-ce que c'est?
Il s'agit d'un néoplasme à caractère malin qui affecte principalement les parties distale (antrum) et proximale (fundus) de l'estomac. Il a été démontré que 10 % des personnes atteintes la gastrite atrophique chronique développent un cancer gastrique 9 à 26 ans après le diagnostic. Dans 95 % des cas, il s'agit d'un adénocarcinome.
Le cancer de l'estomac se caractérise par une dégénérescence des cellules de la paroi gastrique qui, à un stade localement avancé, peut se propager aux ganglions lymphatiques périgastriques. La forme la plus fréquente de cancer gastrique est d'origine glandulaire (adénocarcinome), qui se divise en une forme diffuse, plus fréquente chez les jeunes du groupe sanguin A, et une forme intestinale, plus fréquente chez les patients âgés et généralement située dans la partie distale de l'estomac.
Il s'agit d'un néoplasme fréquemment rencontré, se classant au sixième rang pour l'incidence et au quatrième pour la mortalité. L'incidence annuelle en Europe est de 12 à 15 nouveaux cas pour 100 000 habitants. Ces dernières années, l'incidence et la mortalité ont diminué, notamment dans les pays les plus développés, grâce à l'amélioration des conditions de vie et à l'augmentation de l'apport alimentaire en fruits et légumes frais et en vitamines, ainsi qu'à un traitement médical et chirurgical plus approprié. Actuellement, on observe que l'incidence du cancer gastrique proximal (cardial) a augmenté tandis que l'incidence du cancer gastrique distal (corps-antérieur) a diminué.
Un certain nombre de facteurs de risque pour le développement du cancer de l'estomac ont été identifiés. Il s'agit notamment de:
- l’infection par Helicobacter pylori: ce micro-organisme induit une inflammation chronique de la muqueuse gastrique et une réduction consécutive de la sécrétion du suc gastrique. Il en résulte une gastrite chronique atrophique et, plus tard, une métaplasie intestinale qui peut être considérée comme précancéreuse. L'infection à HP réduit également l'absorption de la vitamine C, dont la valeur plasmatique a tendance à être abaissée, ce qui constitue un facteur de prédisposition au cancer gastrique. Il est donc essentiel que l'HP, lorsqu'il est diagnostiqué, soit éradiqué pour la prévention primaire du cancer gastrique. Toutefois, seul un faible pourcentage de patients atteints de gastrite atrophique chronique et d'une infection par Helicobacter pylori développent un cancer. Helicobacter pylori ne doit donc être considéré que comme l'un des facteurs de risque, car ce type de néoplasme est le résultat de l'action combinée de nombreux facteurs différents, qui ne sont pas tous connus.
- les facteurs alimentaires: l'ingestion d'aliments dont la cuisson entraîne une carbonisation partielle, ainsi qu'une consommation excessive de viande rouge, favorisent le développement du cancer de l'estomac;
- le tabagisme et l'abus d'alcool;
- la chirurgie gastrique résectrice antérieure;
- l’anémie pernicieuse (due à une carence en vitamine B12);
- la maladie de Menetrier (absence de sécrétion de suc gastrique);
- les polypes gastriques.
Quels sont les symptômes?
Les symptômes du cancer de l'estomac ne sont pas spécifiques et dépendent du stade de développement de la maladie. C'est l'une des raisons pour lesquelles le diagnostic dans les pays occidentaux est souvent tardif. Dans les premiers cas, les symptômes peuvent être absents ou il peut y avoir une dyspepsie ou une dysphagie. Dans les cas avancés avec douleur dans l'épigastre (généralement comme une brûlure postprandiale), fatigue, anorexie, sarcophobie (refus de manger de la viande), mauvaise digestion, perte de poids, vomissements répétés, une consultation médicale est fortement recommandée. Un symptôme tardif, généralement l'expression d'une complication, est l'hémorragie, qui peut se manifester par des vomissements sanglants (sang rouge vif ou couleur café) ou par l'émission des selles couleur poix ou du sang plus ou moins digéré (méléna).
- La douleur dans l'épigastre
- la fatigue
- l'anorexie
- la sarcophobie
- la maldigestion
- la perte de poids
- les vomissements répétés
- l'hémorragie
- les vomissements hématologiques
- le méléna
- le sang occulte fécal
Comment est-il diagnostiqué ?
Les examens indispensables pour définir le niveau de propagation de la maladie et donc choisir le traitement le plus approprié sont les suivants:
- l'œsophagogastroduodénoscopie (EGDS): il s'agit d'un examen essentiel pour le diagnostic car il permet de visualiser la lésion, de réaliser des biopsies, de définir la présence de conditions à risque telles que les précancérosies (métaplasie intestinale, dysplasie), de les suivre dans le temps (l'examen est en effet facilement répétable), et de réaliser une chirurgie résective endoscopique en présence de tumeurs à un stade précoce. Pour compléter la stadification, on procède à une tomographie axiale compacte (TAC) du thorax et de l'abdomen complet et, dans certains cas, à une éco-endoscopie et à une laparoscopie diagnostique avec lavage péritonéal avec détection de la CTM pour exclure une carcinose péritonéale. Les métastases sont détectées par une échographie abdominale, un scanner du thorax et de l'abdomen complet ou une IRM abdominale, et une scintigraphie du squelette ou une IRM cérébrale en présence des symptômes neurologiques suspectant des métastases cérébrales.
- l'échographie endoscopique: l'échographie de contact de la paroi de l'estomac lors de l'EGDS, examen indispensable pour mieux définir le degré d'infiltration de la tumeur dans la paroi gastrique (stade T), la présence des ganglions péri-gastriques pathologiques (stade N) et pour définir une éventuelle infiltration des organes de voisinage (ex. pancréas).
- le scanner: pour diagnostiquer des éventuelles métastases lymphatiques ou parenchymateuses à distance (foie, poumons);
- la laparoscopie: l'introduction d'une caméra vidéo dans la cavité abdominale pour évaluer la présence des localisations secondaires dans le péritoine.
Examens suggérés
Comment est-il traité ?
Il y a plusieurs thérapies possibles. L'association ou non de ces médicaments et l'ordre dans lequel ils sont appliqués sont déterminés par le stade de la maladie.
Le traitement endoscopique: cette option n'est possible que dans des cas sélectionnés de cancer de l'estomac précoce dans lesquels le risque de métastases ganglionnaires est nul ou proche de zéro.
Le traitement chirurgical: la chirurgie reste le principal traitement du cancer de l'estomac et est obligatoire dans les formes avancées non localisées et en l'absence des métastases à distance. Dans les formes localement avancées, la chirurgie est pratiquée après une chimiothérapie néoadjuvante (préopératoire). Le choix du type de l'opération (gastrectomie subtotale ou gastrectomie totale) dépend du site et de l'étendue de la maladie. L'ablation de l'estomac ou d'une partie de celui-ci doit toujours être associée à une ablation soigneuse des ganglions lymphatiques locorégionaux. Ces dernières années, la technique de la gastrectomie laparoscopique a été perfectionnée. Elle ne nécessite pas de grandes incisions chirurgicales et permet donc un séjour hospitalier plus court, moins de douleurs postopératoires et une reprise plus rapide de l'alimentation et de la vie sociale.
La chirurgie palliative: dans certains cas du sténose du pylore, une opération de gastro-entéro-anastomose par voie laparoscopique est réalisée.
La palliation endoscopique: comme alternative à la chirurgie, l'insertion endoscopique des endoprothèses auto-expansibles ou le traitement au laser sont utilisés en cas de l'obstruction du pylore pour permettre au patient de s'alimenter.
La chimiothérapie: l'évolution de la chirurgie est allée de pair avec celle de la chimiothérapie. L'introduction de nouveaux médicaments anticancéreux, plus efficaces et présentant moins d'effets secondaires, a conduit à leur application dans le domaine du cancer gastrique. Nous pouvons reconnaître trois modalités de traitement différentes:
- la chimiothérapie néoadjuvante: il s'agit d'un traitement par des médicaments anticancéreux avant la chirurgie. Elle est appliquée dans les cas des tumeurs localement avancées et son objectif est de réduire le volume du néoplasme et donc de garantir une meilleure radicalité oncologique avec la chirurgie et en même temps de réduire le risque de récidive et d'augmenter la survie;
- la chimiothérapie adjuvante: il s'agit du traitement par des médicaments antitumoraux qui suit la chirurgie et qui vise à réduire le risque de récidive de la maladie et donc à améliorer la survie à distance. En cas de maladie métastatique, une chimiothérapie seule est administrée, plus ou moins associée à un anticorps monoclonal anti-HER2 (Trastuzumab) si HER2 positif, dans le but d'augmenter la survie globale, la survie sans progression, les symptômes liés à la maladie et la qualité de vie;
- la chimiothérapie intrapéritonéale: la perfusion des médicaments anticancéreux dans la cavité péritonéale dans le but de réduire le risque de récidive péritonéale du cancer gastrique.
Radiothérapie : dans les stades pT3-4, N+ et/ou en cas de marges de résection positives, une radiothérapie postopératoire associée à une chimiothérapie est indiquée. Chez les patients inopérables, une chimio-radiothérapie exclusive peut être envisagée.
Procédures suggérées
Où le traitons-nous?
Êtes-vous intéressé à recevoir le traitement?