Рак желудка
Что это?
Это злокачественное новообразование, которое преимущественно поражает дистальную (антрум) и проксимальную (фундус) части желудка. 10% людей с хроническим атрофическим гастритом заболевают раком желудка через 9-26 лет после постановки диагноза. В 95% случаев это аденокарцинома.
Рак желудка характеризуется дегенерацией клеток стенки желудка, которая в местнораспространенной стадии может распространиться на перигастральные лимфатические узлы. Наиболее частая форма рака желудка - железистого происхождения (аденокарцинома), которая подразделяется на диффузную форму, чаще встречающуюся у молодых людей с группой крови А, и кишечную форму, чаще встречающуюся у пожилых пациентов и обычно располагающуюся в дистальной части желудка.
Это часто встречающееся новообразование, занимающее шестое место по заболеваемости и четвертое - по смертности. Ежегодная заболеваемость в Европе составляет 12-15 новых случаев на 100 000 жителей. В последние годы заболеваемость и смертность снизились, особенно в более развитых странах, благодаря улучшению условий жизни и увеличению потребления в рационе свежих фруктов, овощей и витаминов, а также более адекватному медицинскому и хирургическому лечению. В настоящее время наблюдается рост заболеваемости проксимальным (кардиальным) раком желудка и снижение заболеваемости дистальным (телесно-антральным) раком желудка.
Выявлен ряд факторов риска развития рака желудка. К ним относятся:
- инфекция Helicobacter pylori: этот микроорганизм вызывает хроническое воспаление слизистой оболочки желудка и последующее снижение секреции желудочного сока. В результате развивается хронический атрофический гастрит и, впоследствии, кишечная метаплазия, которую можно считать предраковой. Инфекция HP также снижает усвоение витамина С, значение которого в плазме крови, как правило, снижается, что приводит к возникновению предрасполагающего фактора для развития рака желудка. Поэтому для первичной профилактики рака желудка важно, чтобы HP, когда он диагностирован, был уничтожен. Однако лишь у небольшого процента пациентов с хроническим атрофическим гастритом и инфекцией Helicobacter pylori развивается рак. Таким образом, Helicobacter pylori следует считать лишь одним из факторов риска, поскольку этот вид новообразований является результатом совместного действия множества различных факторов, не все из которых известны.
- диетические факторы: употребление пищи, приготовленной таким образом, что происходит частичное обугливание, а также чрезмерное употребление красного мяса - все это способствует развитию рака желудка;
- курение и злоупотребление алкоголем;
- предшествующая резекционная операция на желудке;
- пернициозная анемия (из-за дефицита витамина B12);
- Болезнь Менетрие (недостаточная секреция желудочного сока);
- полипы желудка.
Каковы симптомы заболевания?
Симптомы рака желудка не являются специфическими и зависят от стадии развития заболевания. Это одна из причин того, что диагностика в западных странах часто запаздывает. В ранних случаях симптомы могут отсутствовать или может наблюдаться диспепсия или дисфагия. В запущенных случаях с болью в эпигастрии (обычно как постпрандиальное жжение), усталостью, анорексией, саркофобией (отказ от употребления мяса), плохим пищеварением, потерей веса, многократной рвотой настоятельно рекомендуется медицинская помощь. Поздним симптомом, обычно являющимся проявлением осложнения, является кровотечение, которое может проявляться кровавой рвотой (кровь ярко-красного или кофейного цвета) или выделением стула цвета смолы или более или менее переваренной крови (мелена).
- боль в эпигастрии
- усталость
- анорексия
- саркофобия
- мальдигестия
- потеря веса
- многократная рвота
- кровоизлияние
- гематическая рвота
- мелена
- фекальная оккультная кровь
Как диагностируется?
Исследования, которые необходимы для определения уровня распространения заболевания и, следовательно, выбора наиболее подходящей терапии, являются:
- пищеводная гастродуоденоскопия (ЭГДС): это необходимое исследование для диагностики, поскольку позволяет визуализировать поражение, взять биопсию, определить наличие условий риска, таких как предраковое состояние (кишечная метаплазия, дисплазия), проследить за течением времени (исследование фактически легко повторяется) и провести эндоскопическую резекционную операцию при наличии опухолей на ранней стадии. Завершение стадирования включает компьютерную аксиальную томографию (КТ) грудной клетки и всей брюшной полости и, в некоторых случаях, экоэндоскопию и диагностическую лапароскопию с перитонеальным лаважем с обнаружением СТМ для исключения перитонеального карциноза. Метастазы выявляются с помощью ультразвукового исследования брюшной полости, КТ грудной клетки и всей брюшной полости или МРТ брюшной полости, а также сцинтиграфии скелета или МРТ головного мозга при наличии неврологических симптомов, подозрительных на метастазы в головной мозг.
- Эндоскопическое УЗИ: контактное УЗИ стенки желудка во время ЭГДС, необходимое исследование для лучшего определения степени инфильтрации опухоли в стенке желудка (стадия Т), наличия патологических перигастральных лимфатических узлов (стадия N) и определения любой инфильтрации соседних органов (например, поджелудочной железы).
- Компьютерная томография: для диагностики отдаленных лимфатических или паренхимальных метастазов (печень, легкие);
- лапароскопия: введение видеокамеры в брюшную полость для оценки наличия вторичных локализаций в брюшине.
Рекомендуемая диагностика
Как лечится?
Возможно применение нескольких методов лечения. Их сочетание и порядок применения определяются стадией заболевания.
Эндоскопическое лечение: этот вариант возможен только в отдельных случаях раннего рака желудка, при которых риск метастазирования в лимфатические узлы равен нулю или близок к нулю.
Хирургическое лечение: операция остается основным методом лечения рака желудка и является обязательной при нелокально распространенных формах и при отсутствии отдаленных метастазов. При местнораспространенных формах операция проводится после неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии. Выбор типа операции (субтотальная гастрэктомия или тотальная гастрэктомия) зависит от места и степени заболевания. Абляция желудка или его части всегда должна сочетаться с тщательным удалением локорегионарных лимфатических узлов. В последние годы была усовершенствована техника лапароскопической гастрэктомии, которая не требует больших хирургических разрезов и поэтому позволяет сократить время пребывания в больнице, уменьшить послеоперационные боли и быстрее вернуться к питанию и социальной жизни. Паллиативная хирургия: в некоторых случаях пилорического стеноза проводится лапароскопическая операция гастро-энтеро-анастомоза.
Эндоскопическая паллиация: проводится как альтернатива хирургическому вмешательству, путем эндоскопической установки саморасширяющихся эндопротезов или лазерного лечения, в случаях непроходимости пилорического отдела, чтобы позволить пациенту питаться.
Химиотерапия: эволюция хирургии шла рука об руку с эволюцией химиотерапии. Появление новых противораковых препаратов, которые являются более эффективными и имеют меньше побочных эффектов, привело к их применению в области лечения рака желудка. Мы можем выделить три различных метода лечения:
- неоадъювантная химиотерапия: это лечение противораковыми препаратами до операции. Она применяется в случаях местнораспространенных опухолей, и ее целью является уменьшение объема новообразования и, следовательно, обеспечение лучшей онкологической радикальности операции, а также снижение риска рецидива и увеличение выживаемости;
- адъювантная химиотерапия: это лечение противоопухолевыми препаратами, которое проводится после операции и направлено на снижение риска рецидива заболевания и, таким образом, улучшение отдаленной выживаемости. В случае метастатического заболевания проводится только химиотерапия, более или менее комбинированная с анти-HER2 моноклональным антителом (Трастузумаб), если HER2 положительный, с целью увеличения общей выживаемости, выживаемости без прогрессирования, симптомов, связанных с заболеванием, а также для улучшения качества жизни.
- Внутрибрюшинная химиотерапия: введение противораковых препаратов в полость брюшины с целью снижения риска перитонеального рецидива рака желудка.
Радиотерапия: в стадиях pT3-4, N+ и/или в случае положительных краев резекции показана послеоперационная радиотерапия, сочетаемая с химиотерапией. У неоперабельных пациентов можно рассмотреть исключительно химио-радиотерапию.