Prostatectomie radicale assistée par robot (RARP - Robotic-assisted radical prostatectomy)

Quand cette intervention est-elle indiquée ?

L'intervention est indiquée en cas de cancer de la prostate cliniquement significatif, c'est-à-dire dans tous les cas qui exposeraient le patient à un risque de développer des métastases à distance si l'on décidait de ne pas opérer mais d'observer attentivement l'évolution clinique de la maladie (surveillance active). Il existe certaines contre-indications à la chirurgie robotique, qui sont dues à l'état clinique du patient. Par exemple, les maladies cardiovasculaires et respiratoires graves et certains cas de glaucome sévère sont des contre-indications.

Cancer prostatique

Comment est-il exécuté ?

La prostatectomie radicale assistée par robot consiste à retirer complètement la prostate et les vésicules séminales et à rétablir la continuité des voies urinaires. La première étape consiste à créer un pneumopéritoine avec du dioxyde de carbone pour la mise en place des ports robotisés. Une incision de 1-3 cm au-dessus du niveau ombilical permet de positionner le premier trocart robotisé sous vision directe et de manière atraumatique, à travers lequel les optiques sont insérées pour permettre au chirurgien de visualiser la cavité abdominale. Ensuite, les trocarts opératoires sont positionnés, généralement trois gérés par le premier opérateur et deux par l'assistant. La première étape de l'opération consiste à isoler les vésicules séminales par une petite brèche dans le péritoine pariétal qui tapisse la cavité de Douglas, au-dessus du rectum. Après avoir isolé le tractus vésiculo-séminal, on accède à l'espace pelvien où se trouvent la prostate et les ganglions lymphatiques. Si le risque calculé d'envahissement ganglionnaire selon les modèles basés sur les variables cliniques disponibles avant l'intervention est supérieur à 5 % [1-3], conformément aux directives de l'Association européenne d'urologie [4], un curage ganglionnaire pelvien étendu des stations iliaques externe, interne et obturatrice est effectué bilatéralement. Dans les cas sélectionnés de maladie à haut risque, la lymphadénectomie peut être étendue aux stations iliaques communes et présecrales [5]. Les ganglions lymphatiques pelviens peuvent également être enlevés chez les patients dont le risque d'envahissement des ganglions lymphatiques est inférieur à 5 % si une lymphadénopathie (augmentation de la taille des ganglions lymphatiques) est détectée par l'imagerie préopératoire ou par une inspection visuelle pendant l'opération. Une fois la lymphadénectomie terminée, le plexus veineux de Santorin est disséqué et suturé de façon hémostatique avec des points placés sous vision directe, en prenant bien soin de préserver l'intégrité du sphincter urétral externe, le muscle responsable de la continence urinaire. Dans certains cas, la section du plexus veineux de Santorin peut être effectuée après l'isolement de la prostate. La prostate est ensuite retirée de façon antérograde, en commençant par le col de la vessie, qui est séparé de la base de la prostate, en veillant à préserver l'intégrité des fibres musculaires impliquées dans le mécanisme de la continence urinaire. Une fois cette manœuvre terminée, on atteint le vésiculoleseminalis précédemment isolé et on identifie le plan de décollement prostatique à partir de 6 heures. Cette technique offre la possibilité de préserver bilatéralement ou d'un seul côté les faisceaux vasculo-nerveux qui interviennent dans le mécanisme de l'érection. La possibilité de les préserver dépend de la situation oncologique, c'est-à-dire des caractéristiques préopératoires de la maladie (maladie palpable au toucher rectal, nombre de biopsies positives pour la tumeur, agressivité de la tumeur dans les biopsies, valeurs du PSA) et de facteurs anatomo-chirurgicaux, c'est-à-dire de la possibilité technique de réaliser une telle opération. En particulier, on peut identifier un plan intrafascial (extrêmement adhérent à la capsule prostatique) ou un plan interfascial (légèrement plus éloigné de la capsule prostatique mais en prenant toujours le plus grand soin de sauvegarder les nerfs entourant la prostate). L'isolation de la prostate est réalisée avec le plus grand soin pour éviter l'utilisation d'énergie thermique afin de limiter les dommages au tissu nerveux prostatique. L'hémostase est obtenue par l'application de clips ou de micro-sutures. Chez certains patients, lorsque la tumeur prostatique menace d'impliquer le riche réseau de nerfs responsables de la récupération de la fonction érectile autour de la prostate, celui-ci doit être partiellement ou totalement sacrifié pour permettre l'ablation complète de la tumeur (technique extrafasciale). Dans ces cas, la récupération de l'érection pénienne peut être ralentie ou des dommages permanents à l'érection peuvent survenir. L'urètre est ensuite disséqué au niveau de l'apex prostatique. À ce stade, l'instrument chirurgical est placé dans un sac (endobag) et retiré de l'abdomen. Dans certains cas, un examen histologique peropératoire peut être effectué pour évaluer l'intégrité des marges chirurgicales. L'opération se déroule en accordant une attention particulière à l'hémostase: toute petite source de saignement est contrôlée à l'aide de clips et de points de suture. Une fois l'hémostase optimale obtenue, on procède à la reconstruction postérieure en rapprochant la paroi de la vessie du tissu péri-urétral à l'aide d'une suture continue. L'anastomose urètre-vessie est ensuite réalisée avec une suture continue, qui assure une excellente étanchéité dans la plupart des cas. Un cathéter vésical est ensuite placé et l'anastomose est testée pour vérifier l'étanchéité et la résistance de la suture. À la fin de l'opération, un tube de drainage peut être placé pour surveiller les fuites de sang, d'urine ou de lymphe.

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Step 1

The first phase of the intervention consists in the creation of the pneumoperitoneum with carbon dioxide for the positioning of the robotic ports. A 1-3 cm incision at the supra-umbilical level allows for direct vision and atraumatic positioning of the first robotic trocar through which the optics are inserted to allow the surgeon to visualize the abdominal cavity. Subsequently, the operating trocars are positioned, of which typically 3 are managed by the first operator and 2 by the assistant. The first operative time is represented by isolation of the seminal vesicles through a small puncture made in the parietal peritoneum that lines the Douglas cavity, above the rectal intestine. Once the isolation of the seminal vesicles is complete, access is gained to the pelvic space where the prostate and lymph nodes are located. If the risk of lymph node invasion calculated according to models based on clinical variables available before surgery is greater than 5%, according to the guidelines of the European Association of Urology, an extensive pelvic lymphadenectomy (removal of lymph nodes) of the external, internal, and obturator iliac stations bilaterally is performed. In selected cases of high-risk disease, lymphadenectomy can be extended to the common iliac and presacral stations. Pelvic lymph nodes may also be removed in patients with a less than 5% risk of lymph node invasion if lymphadenopathy (increased lymph node size) is found on preoperative imaging or during visual inspection during surgery.

Step 2

After the possible lymphadenectomy, we proceed to the section of the venous plexus of Santorini and its hemostatic suture with stitches placed under direct vision, paying the utmost attention to the preservation of the integrity of the external urethral sphincter, the muscle responsible for urinary continence. In some cases, section of the Santorini venous plexus may be performed after isolating the prostate.

Step 3

Removal of the prostate is therefore performed anterograde, starting from the bladder neck which is separated from the base of the prostate, taking care to preserve, where possible, the integrity of the muscle fibers that participate in the mechanism of urinary continence. Once this maneuver is completed, the previously isolated seminal vesicles are reached and the prostate detachment plan is identified starting at 6 o'clock. The technique provides the possibility to preserve bilaterally or on one side only those vascular-nervous bundles that are involved in the mechanism of erection. The possibility of preserving them depends on the oncological situation, i.e. on the preoperative characteristics of the disease (palpable disease at rectal examination, number of positive biopsies for cancer, aggressiveness of the tumor in biopsies, PSA values) and on anatomo-surgical factors, i.e. on the technical possibility of carrying out such a type of intervention. In particular, it is possible to identify an intrafascial plane (extremely adherent to the prostate capsule) or an interfascial plane (slightly more distant from the prostate capsule but always paying the utmost attention to safeguard the nerves surrounding the prostate). Prostate isolation is performed with great care to avoid the use of thermal energy in order to limit damage to the periprostatic nerve tissue. Hemostasis is achieved with the application of clips or micro sutures. In some patients, in whom the prostate tumor proves to involve the rich network of nerves responsible for the recovery of erectile function that surrounds the prostate gland, this must be sacrificed in part or totally to allow the complete removal of the tumor (extrafascial technique). In these cases, the recovery of penile erection can be very slowed down or a permanent erection damage can be created.

Step 4

The urethra is then dissected at the level of the prostatic apex. At this point, the surgical piece is placed inside a bag (endobag) and removed from the abdomen. In selected cases, an intraoperative histologic examination may be performed to assess the integrity of the surgical margins.

Step 5

The procedure proceeds with careful hemostasis care: every small source of bleeding is controlled with clips and stitches. Once optimal hemostasis is achieved, proceed with posterior reconstruction by bringing the bladder wall closer to the peri-urethral tissue using a continuous suture.

Step 6

Urethro-bladder anastomosis is then performed with a continuous suture that provides an excellent seal in most cases. A bladder catheter is then placed and anastomosis leak test is performed to verify the absence of spillage and the goodness of the suture itself. At the end of the procedure, a drainage tube may be placed to allow monitoring of any blood, urine, or lymph leaks.

Récupération

La récupération est généralement rapide. Dès le premier jour après l'opération, le patient peut recommencer à marcher et à manger, ce qui favorise le transit intestinal et la circulation. Le patient sort de l'hôpital après environ 2 jours d'hospitalisation, et reviendra à la clinique externe après environ 7-10 jours pour faire vérifier la plaie chirurgicale et retirer la sonde vésicale. La récupération de la continence est variable, généralement 1 à 2 couches par jour sont nécessaires pendant les 3-4 premiers mois, avec un sevrage progressif. La récupération de la fonction érectile est variable et se produit entre 3 mois et un an. Environ trois mois après l'opération, un test sanguin de PSA est nécessaire, qui est généralement répété tous les six mois pendant les premières années, puis annuellement.

Complications à court terme

Le pourcentage de patients qui développent des complications dans les 90 premiers jours de la chirurgie rapporté dans la littérature varie de 5 à 30% et dépend des caractéristiques individuelles (âge, comorbidité, chirurgie antérieure), de l'agressivité de la tumeur et donc de la nécessité d'être plus radical sur le plan chirurgical.

Les complications postopératoires sont discutées dans notre centre et les complications les plus fréquentes observées dans les 90 premiers jours après la chirurgie sont listées ci-dessous:

Fièvre nécessitant un traitement antibiotique (8 %).
Fistule urinaire avec déhiscence de l'anastomose bilepsique-urétrale nécessitant la rétention prolongée de la sonde vésicale (7 %).
Lymphocèle ou lymphorrhée prolongée, qui peut éventuellement nécessiter la mise en place d'un drain cutané (6 %).
Anémie nécessitant une transfusion (3 %).
Rétention aiguë d'urine nécessitant le repositionnement de la sonde vésicale (3 %).
Hématome pelvien/abdominal pouvant nécessiter un traitement chirurgical (2 %).
Hernie linguale pouvant nécessiter un traitement chirurgical (1,5 %).
Neuropraxie (altération de la sensation dans les membres) ou lésion nerveuse pouvant entraîner des troubles sensoriels ou moteurs transitoires ou, rarement, permanents (1,3 %).
Lymphoedème (accumulation de lymphe et gonflement des tissus) dans les membres inférieurs et la région pubienne, qui peut être transitoire ou, dans de rares cas, permanent (1,3 %).
Rechirurgie versus embolisation pour une hémorragie ou un hématome aigu (1%).
Syndrome de douleur pelvienne périnéale transitoire ou, rarement, permanente (1 %).
Hernie incisionnelle ou laparocèle pouvant nécessiter un traitement chirurgical (0,7 %).
Sclérose de l'anastomose urétrale-vésicale pouvant nécessiter un traitement endoscopique (0,4 %).
Lésion vasculaire peropératoire (0,4 %).
Lésion intestinale pendant la pose du trocart (0,3 %).
Thrombose veineuse profonde et/ou thromboembolie pulmonaire (0,2 %).
Réintervention pour occlusion/perforation intestinale (0,1 %).
Douleur transitoire ou, rarement, permanente d'origine neuropathique dans le bassin et les extrémités inférieures, nécessitant un traitement médical (<0,1 %).
Lésion rectale avec possibilité d'intervention chirurgicale par rapport à la pose d'une colostomie (<0,1%).

Enfin, la chirurgie de prostatectomie assistée par robot se caractérise par un risque de mortalité dans les 3 premiers mois après l'intervention d'environ 1 patient sur 1000 selon les grandes statistiques multicentriques. Ceci est en accord avec les résultats de notre propre série de cas.

Complications à long terme

Les séquelles les plus typiques après une prostatectomie adicale restent l'incontinence urinaire et les troubles de l'érection. D'après notre expérience, la continence urinaire est récupérée par plus de 90 % des patients au cours des 12 premiers mois postopératoires. Pendant cette période, il peut être nécessaire pour le patient d'utiliser des coussinets de protection. A notre avis, une physiothérapie et/ou un programme de rééducation spécifique doivent être réalisés pour optimiser la récupération de la continence. D'après notre expérience, moins de 2 % des patients nécessitent des interventions chirurgicales supplémentaires pour améliorer la continence, telles que la mise en place d'une bandelette, de petits dispositifs péri-urétraux réglables ou d'un sphincter artificiel.

Une réduction de la fonction érectile est décrite chez les patients subissant une prostatectomie radicale. S'il est possible de réaliser la technique de préservation des vaisseaux responsables de l'érection, environ 70% des patients reprennent une activité sexuelle satisfaisante à l'aide d'un traitement médical spécifique après l'opération. La récupération d'une fonction érectile normale dépend toutefois de l'état général du patient et est influencée par la présence d'une altération préopératoire de la fonction érectile, l'âge, le nombre de comorbidités et l'indice de masse corporelle (IMC). Par conséquent, même si elle est correctement réalisée, la technique de préservation des nerfs ne garantit pas une récupération complète de la fonction érectile. A notre avis, il est nécessaire que le patient suive une cure de désintoxication pour faciliter la récupération des érections.

Après l'opération, il y a une absence totale et permanente d'éjaculation (c'est-à-dire qu'il n'y a plus d'écoulement externe de liquide séminal au moment de l'orgasme), tandis que la perception de l'orgasme est maintenue comme toujours. Cette perte d'éjaculation conditionne efficacement l'infertilité masculine après une intervention chirurgicale. À cette fin, le liquide séminal peut être recueilli et congelé avant l'opération, ce qui peut ensuite être utilisé dans une procédure ultérieure de procréation médicalement assistée (PMA).

Outre les problèmes d'érection et de continence, d'autres problèmes de la sphère sexuelle peuvent également survenir. En effet, après la chirurgie, une fois l'activité sexuelle rétablie, le patient peut se plaindre des problèmes suivants:

Réduction du désir sexuel (30 %).
Allongement du temps de stimulation nécessaire pour obtenir un orgasme (40%).
Incapacité à atteindre l'orgasme (état appelé anorgasmie) ou diminution de l'intensité de l'orgasme (30 %); cet état est généralement transitoire, rarement permanent.
Douleur au moment de l'orgasme, typiquement localisée dans le pénis, mais aussi dans d'autres zones de la région génitale externe, pubienne, pelvienne et/ou abdominale (7 %); cette affection est généralement transitoire, rarement permanente.
Climacturie, autre incontinence urinaire associée à l'orgasme (perte occasionnelle de petites quantités d'urine - généralement des gouttes - au moment de l'orgasme; 30 %). Ce problème survient généralement dans plus de la moitié des cas dans la période qui suit l'opération.
Altération, plus souvent réduction, de la sensibilité du pénis (25 %).
Rétraction de la tige du pénis, entraînant un raccourcissement, généralement supérieur ou égal à 1 cm (45 %).
Incurvation du pénis en érection (35%).

Un problème possible de récupération, peu fréquent, est lié à l'apparition d'un syndrome douloureux pelvien sub-aigu, qui dans certains cas peut être lié à une fistule microscopique au niveau de l'anastomose vésico-urétrale pouvant provoquer une ostéite ou une ostéomyélite pelvienne, qui est généralement traitée de manière conservatrice.

Enfin, les statistiques les plus récentes montrent que 15 à 30 % des patients traités par chirurgie arbotique peuvent avoir une tumeur impliquant les marges de résection chirurgicale. La survenue d'une marge chirurgicale positive n'est donc pas à exclure, même en présence de tumeurs présentant de bonnes caractéristiques préopératoires, et doit être considérée comme un risque intrinsèque de la procédure elle-même. La pertinence clinique et les implications diagnostiques d'une marge positive semblent être limitées, et il suffit souvent de poursuivre le traitement du patient sans traitement supplémentaire, car la chirurgie seule est encore suffisante. Cependant, lorsqu'une marge chirurgicale positive est associée à la présence d'une tumeur agressive et étendue, des traitements d'appoint tels que la radiothérapie et/ou l'hormonothérapie peuvent être indiqués immédiatement ou lorsque les valeurs du PSA augmentent afin de réduire le risque de récidives à distance.