استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت (RARP)
ما هذا؟
استئصال البروستاتا الجذري الروبوتي هو التطور الطبيعي لاستئصال البروستاتا الجذري المفتوح. يسمح استخدام الأدوات الروبوتية الصغيرة والتكبير والرؤية ثلاثية الأبعاد بدقة عالية جدًا، خاصة عند الحفاظ على الأعصاب المسؤولة عن آلية الانتصاب.
متى يشار إلى هذا الإجراء؟
يشار إلى التدخل في حالة سرطان البروستاتا ذو الأهمية السريرية، أي في جميع الحالات التي من شأنها أن تعرض المريض لخطر الإصابة بنقائل بعيدة إذا تقررعدم إجراء الجراحة ولكن يجب مراقبة المسار السريري للمرض بعناية (المراقبة الفعالة). هناك بعض موانع الجراحة الروبوتية، والتي ترجع إلى الحالة السريرية للمريض. على سبيل المثال، تعتبر أمراض القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي الحادة وبعض حالات الجلوكوما الشديدة من بين الموانع .
كيف يتم تنفيذه؟
استئصال البروستاتا الجذري بمساعدة الروبوت يتضمن إزالة البروستاتا والحويصلات المنوية تمامًا واستعادة استمرارية المسالك البولية. تتمثل الخطوة الأولى في إنشاء استرواح الصفاق مع ثاني أكسيد الكربون لوضع المنافذ الآلية. يسمح شق 1-3 سم فوق مستوى السرة بوضع أول مبزل آلي تحت الرؤية المباشرة وغيررضحي، والذي يتم من خلاله إدخال التلسكوبات للسماح للجراح برؤية التجويف البطني. ثم يتم وضع المبازل المنطوقة ، وعادة ما يتم إدارة ثلاثة من قبل المشغل الأول واثنان بواسطة المساعد. تتمثل المرحلة الأولى من العملية في عزل الحويصلات المنوية عن طريق ثقب صغير في الصفاق الجداري الذي يبطن تجويف دوغلاس فوق المستقيم. بعد عزل السبيل الحويصلي ، نتمكن من الوصول إلى مساحة الحوض حيث توجد البروستاتا والغدد الليمفاوية. إذا كان الخطر المحسوب لتورط العقد الليمفاوية وفقًا للنماذج المستندة إلى المتغيرات السريرية المتاحة قبل التدخل أكبر من 5٪ [1-3] ، وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية لجراحة المسالك البولية [4] ، يتم إجراء تشريح العقدة الليمفاوية في الحوض للمحطات الحرقفية الخارجية والداخلية والسدادية بشكل ثنائي. في حالات خاصة من الأمراض عالية الخطورة ، يمكن أن تمتد عملية استئصال العقد اللمفية لتشمل المحطات الحرقفية والمقررة [5]. يمكن أيضًا إزالة الغدد الليمفاوية في الحوض عند المرضى الذين تقل مخاطر إصابتهم بالعقد الليمفاوية بنسبة 5٪ إذا تم اكتشاف تضخم العقد الليمفاوية (تضخم الغدد الليمفاوية) عن طريق التصوير قبل الجراحة أو عن طريق الفحص البصري أثناء العملية. بمجرد اكتمال استئصال العقد اللمفية ، يتم تشريح الضفيرة الوريدية في سانتوريني وخياطتها بطريقة مرقئة بغرز توضع تحت الرؤية المباشرة ، مع الحرص الشديد على الحفاظ على سلامة العضلة العاصرة الإحليلية الخارجية ، وهي العضلة المسؤولة عن سلس البول. في بعض الحالات ، يمكن إجراء جزء من ضفيرة سانتوريني الوريدية بعد عزل البروستاتا. يتم بعد ذلك استئصال البروستاتا إلى الأمام بدءاً من عنق المثانة المنفصل عن قاعدة البروستاتا ، مع الحرص على الحفاظ على سلامة الألياف العضلية المشاركة في آلية سلس البول. بمجرد اكتمال هذه العملية ، يتم الوصول إلى الحويصلة الحويصلية المعزولة مسبقًا ويتم تحديد مستوى انفصال البروستاتا من 6 ساعات. توفر هذه التقنية إمكانية الحفاظ على الحزم الوعائية العصبية التي تتدخل في آلية الانتصاب بشكل ثنائي أو على جانب واحد فقط. تعتمد إمكانية الحفاظ عليها على حالة الأورام ، أي خصائص المرض ما قبل الجراحة (مرض واضح في فحص المستقيم الرقمي ، عدد الخزعات الإيجابية للورم ، عدوانية الورم في الخزعات ، قيم PSA) والعوامل التشريحية الجراحية ، أي الإمكانية التقنية لتنفيذ مثل هذه العملية. على وجه الخصوص ، يمكن التعرف على مستوى داخل الغشاء (شديد الالتصاق بكبسولة البروستاتا) أو مستوى بين اللفافات (أبعد قليلاً عن كبسولة البروستاتا ولكن دائمًا مع الحرص على حماية الأعصاب المحيطة بالبروستاتا). يتم عزل البروستاتا بحذر شديد لتجنب استخدام الطاقة الحرارية للحد من تلف أنسجة العصب البروستاتي. يتم الحصول على الإرقاء عن طريق تطبيق المشابك أو الغرز الدقيقة. في بعض المرضى ، عندما يهدد ورم البروستاتا بإشراك شبكة غنية من الأعصاب المسؤولة عن استعادة وظيفة الانتصاب حول البروستاتا ، يجب التضحية بذلك جزئيًا أو كليًا للسماح بالإزالة الكاملة للورم (تقنية خارج اللفافة). في هذه الحالات ، قد يتباطأ الانتعاش الانتصابي للقضيب أو قد يحدث تلف دائم في الانتصاب. ثم يتم تشريح مجرى البول في قمة البروستاتا. في هذه المرحلة ، يتم وضع الأداة الجراحية في كيس (endobag) وإزالتها من البطن. في بعض الحالات ، يمكن إجراء الفحص النسيجي أثناء العملية لتقييم سلامة الحواف الجراحية. تُجرى العملية مع اهتمام خاص بالإرقاء: يتم التحكم في أي مصدر صغير للنزيف باستخدام المشابك والغرز. بمجرد تحقيق الإرقاء الأمثل ، يتم إجراء إعادة البناء الخلفي عن طريق تقريب جدار المثانة من النسيج المحيط بالإحليل باستخدام خياطة مستمرة. ثم يتم إجراء مفاغرة مجرى البول والمثانة بخياطة مستمرة ، والتي توفر ختمًا ممتازًا في معظم الحالات. ثم يتم وضع قسطرة المثانة واختبار المفاغرة للتحقق من الختم وقوة الخيط. في نهاية العملية ، يمكن وضع أنبوب تصريف لمراقبة تسرب الدم أو البول أو الليمفاوية.
Step 1
The first phase of the intervention consists in the creation of the pneumoperitoneum with carbon dioxide for the positioning of the robotic ports. A 1-3 cm incision at the supra-umbilical level allows for direct vision and atraumatic positioning of the first robotic trocar through which the optics are inserted to allow the surgeon to visualize the abdominal cavity. Subsequently, the operating trocars are positioned, of which typically 3 are managed by the first operator and 2 by the assistant. The first operative time is represented by isolation of the seminal vesicles through a small puncture made in the parietal peritoneum that lines the Douglas cavity, above the rectal intestine. Once the isolation of the seminal vesicles is complete, access is gained to the pelvic space where the prostate and lymph nodes are located. If the risk of lymph node invasion calculated according to models based on clinical variables available before surgery is greater than 5%, according to the guidelines of the European Association of Urology, an extensive pelvic lymphadenectomy (removal of lymph nodes) of the external, internal, and obturator iliac stations bilaterally is performed. In selected cases of high-risk disease, lymphadenectomy can be extended to the common iliac and presacral stations. Pelvic lymph nodes may also be removed in patients with a less than 5% risk of lymph node invasion if lymphadenopathy (increased lymph node size) is found on preoperative imaging or during visual inspection during surgery.
Step 2
After the possible lymphadenectomy, we proceed to the section of the venous plexus of Santorini and its hemostatic suture with stitches placed under direct vision, paying the utmost attention to the preservation of the integrity of the external urethral sphincter, the muscle responsible for urinary continence. In some cases, section of the Santorini venous plexus may be performed after isolating the prostate.
Step 3
Removal of the prostate is therefore performed anterograde, starting from the bladder neck which is separated from the base of the prostate, taking care to preserve, where possible, the integrity of the muscle fibers that participate in the mechanism of urinary continence. Once this maneuver is completed, the previously isolated seminal vesicles are reached and the prostate detachment plan is identified starting at 6 o'clock. The technique provides the possibility to preserve bilaterally or on one side only those vascular-nervous bundles that are involved in the mechanism of erection. The possibility of preserving them depends on the oncological situation, i.e. on the preoperative characteristics of the disease (palpable disease at rectal examination, number of positive biopsies for cancer, aggressiveness of the tumor in biopsies, PSA values) and on anatomo-surgical factors, i.e. on the technical possibility of carrying out such a type of intervention. In particular, it is possible to identify an intrafascial plane (extremely adherent to the prostate capsule) or an interfascial plane (slightly more distant from the prostate capsule but always paying the utmost attention to safeguard the nerves surrounding the prostate). Prostate isolation is performed with great care to avoid the use of thermal energy in order to limit damage to the periprostatic nerve tissue. Hemostasis is achieved with the application of clips or micro sutures. In some patients, in whom the prostate tumor proves to involve the rich network of nerves responsible for the recovery of erectile function that surrounds the prostate gland, this must be sacrificed in part or totally to allow the complete removal of the tumor (extrafascial technique). In these cases, the recovery of penile erection can be very slowed down or a permanent erection damage can be created.
Step 4
The urethra is then dissected at the level of the prostatic apex. At this point, the surgical piece is placed inside a bag (endobag) and removed from the abdomen. In selected cases, an intraoperative histologic examination may be performed to assess the integrity of the surgical margins.
Step 5
The procedure proceeds with careful hemostasis care: every small source of bleeding is controlled with clips and stitches. Once optimal hemostasis is achieved, proceed with posterior reconstruction by bringing the bladder wall closer to the peri-urethral tissue using a continuous suture.
Step 6
Urethro-bladder anastomosis is then performed with a continuous suture that provides an excellent seal in most cases. A bladder catheter is then placed and anastomosis leak test is performed to verify the absence of spillage and the goodness of the suture itself. At the end of the procedure, a drainage tube may be placed to allow monitoring of any blood, urine, or lymph leaks.
استعادة
عادة ما يكون التعافي سريعًا. من اليوم الأول بعد الجراحة، يمكن للمريض البدء في المشي وتناول الطعام ، مما يعزز العبور المعوي والدورة الدموية. يخرج المريض من المستشفى بعد حوالي يومين من الاستشفاء، وسيعود إلى العيادة الخارجية بعد حوالي 7-10 أيام لفحص الجرح وإزالة أنبوب المثانة. تختلف فترة التعافي من سلس البول، وعادة ما تكون هناك حاجة إلى وضع حفاضة أو حفاضتين يوميًا خلال أول 3-4 أشهر، مع التخلص منها تدريجيا. تختلف مدة استعادة وظيفة الانتصاب وتحدث بين 3 أشهر وسنة واحدة. بعد حوالي ثلاثة أشهر من الجراحة، يلزم إجراء اختبار دم(PSA)، والذي يتكررعادةً كل ستة أشهر في السنوات الأولى ثم سنويًا.
المضاعفات قصيرة المدى
تتراوح النسبة المئوية للمرضى الذين يصابون بمضاعفات في أول 90 يومًا بعد الجراحة المبلغ عنها في الأدبيات من 5 إلى 30٪ وتعتمد على الخصائص الفردية (العمر، والاعتلال المشترك، والجراحة السابقة)، وعلى شدة الورم، وبالتالي يتطلب الأمر أن تكون الجراحة أكثر جذرية.
يتم جمع مضاعفات ما بعد الجراحة مستقبليًا في مركزنا ويتم سرد المضاعفات الأكثر شيوعًا التي لوحظت في أول 90 يومًا بعد الجراحة في سلسلة الحالات الخاصة بنا مذكورة أدناه:
- النزف المصحوب بفقر الدم الذي يتطلب نقل الدم ( 10٪).حمى تتطلب علاجًا بالمضادات الحيوية (8%).
- تكوين القيلة الليمفاوية الحوضية مع الحاجة المحتملة للتصريف عن طريق الجلد مقابل إعادة التدخل (7٪).
- الوذمة اللمفية (تراكم اللمف وتورم الأنسجة) في الأطراف السفلية ومنطقة العانة (3٪). في بعض الحالات، قد تكون هذه الحالة دائمة.
- النواسير المصحوبة بانقطاع مفاغرة الإحليل الحويصلي وبالتالي الحاجة إلى الاحتفاظ المطول بأنبوب المثانة (5٪).
- تضيق الإحليل (3٪) أو مفاغرة الحالب التي قد تتطلب علاجًا بالمنظار ( 2٪)
- تجلط الأوردة العميقة (2٪).
- التهاب الجرح التي قد يتطلب إعادة التدخل (2٪).
- ضعف الأداء العصبي (ضعف الإحساس في الأطراف) أو تلف الأعصاب الذي قد يؤدي إلى ضعف حسي أو حركي عابر أو دائم (1.3%).
- متلازمة آلام عجان الحوض العابرة أو الدائمة (1٪).
- انسداد رئوي يمكن اكتشافه سريريًا (0.5٪).
- ضغط التريسات المؤدية إلى انقطاع البول والحاجة إلى إجراء عمليات استئصال الكلى عن طريق الجلد أو عن طريق الدعامات أو إعادة التدخل الجراحي (0.5٪).
- النواسير اللمفاوية والمعوية (0.2%) مع احتمال الحاجة إلى إعادة الجراحة.
- تمزق الحالب (0.2٪) يتطلب إعادة الجراحة.
- البوق - فتق في موقع الجرح يتطلب علاجًا جراحيًا (0.1٪).
- الآفة الوريدية (0.3%) مع إمكانية الانجراف البرازي المؤقت على الجلد (فغر القولون).
- فتق لساني يتطلب تصحيحًا جراحيًا.
- تعد إعادة الجراحة ضرورية في حوالي 1٪ من الحالات (عادة في فترة ما بعد الجراحة مباشرة) وتمليها عمومًا الحاجة إلى السيطرة على النزف أو القيلة الليمفاوية.
أخيرًا، يتميز استئصال البروستاتا الجذري بخطر الوفاة في الأشهر الثلاثة الأولى بعد تدخل حوالي مريض واحد من أصل 1000 وفقًا لسلسلة كبيرة متعددة المراكز. تتوافق هذه القيمة مع تلك التي تمت ملاحظتها في سلسلتنا.
المضاعفات طويلة الأمد
المضاعفات الأكثر شيوعًا بعد استئصال البروستاتا هي سلس البول وضعف الانتصاب. من واقع خبرتنا ، فإن أكثر من 90٪ من المرضى يتعافون من سلس البول خلال أول 12 شهرًا بعد الجراحة. خلال هذه الفترة ، قد يكون من الضروري أن يستخدم المريض ضمادات واقية. في رأينا ، يجب إجراء علاج طبيعي و / أو برنامج إعادة تأهيل محدد لتحسين الشفاء من سلس البول. في تجربتنا ، يحتاج أقل من 2٪ من المرضى إلى عمليات جراحية إضافية لتحسين القدرة على التحكم ، مثل وضع حمالة ، أو أجهزة صغيرة حول الإحليل قابلة للتعديل ، أو العضلة العاصرة الاصطناعية.
يلاحض ضعف الانتصاب لدى المرضى الذين يخضعون لاستئصال البروستاتا الجذري. إذا كان من الممكن إجراء تقنية الحفاظ على الأوعية المسؤولة عن الانتصاب ، فإن حوالي 70٪ من المرضى يستأنفون النشاط الجنسي المرضي بمساعدة علاج طبي محدد بعد العملية. ومع ذلك ، فإن استعادة وظيفة الانتصاب الطبيعية تعتمد على الحالة العامة للمريض وتتأثر بوجود ضعف قبل الجراحة في وظيفة الانتصاب والعمر وعدد الأمراض المصاحبة ومؤشر كتلة الجسم (BMI). لذلك ، حتى لو تم إجراؤها بشكل صحيح ، فإن تقنية إبقاء العصب لا تضمن الشفاء التام لوظيفة الانتصاب. في رأينا ، من الضروري أن يخضع المريض للعلاج الدوائي لتسهيل استعادة الانتصاب.
بعد العملية ، هناك غياب كامل ودائم للقذف (أي أنه لا يوجد مزيد من التدفق الخارجي من السائل المنوي في وقت النشوة الجنسية) ، بينما يتم الحفاظ على إدراك النشوة كما هو الحال دائمًا. يؤدي فقدان القذف هذا بشكل فعال إلى عقم الذكور بعد الجراحة. لهذا الغرض ، يمكن جمع السائل المنوي وتجميده قبل العملية ، والذي يمكن استخدامه بعد ذلك في إجراء مساعد على الإنجاب (MAP).
إلى جانب مشاكل الانتصاب والحصر ، قد توجد أيضًا مشكلات أخرى في المجال الجنسي تنشأ. في الواقع ، بعد الجراحة ، بمجرد استعادة النشاط الجنسي ، قد يشكو المريض من المشاكل التالية:
- انخفاض الرغبة الجنسية (30٪).
- وقت التحفيز المطول اللازم للوصول إلى النشوة الجنسية (40٪).
- عدم القدرة على الوصول إلى النشوة الجنسية (حالة تسمى anorgasmia) أو انخفاض شدة النشوة (30٪)؛ هذه الحالة عابرة بشكل عام ، ونادرًا ما تكون دائمة.
- ألم في وقت النشوة الجنسية ، عادةً ما يكون موضعيًا في القضيب ، ولكن أيضًا في مناطق أخرى من الأعضاء التناسلية الخارجية والعانة والحوض و / أو البطن (7٪) ؛ عادة ما تكون هذه الحالة عابرة ونادرًا ما تكون دائمة.
- (Climacturia) ، سلس بول آخر مرتبط بالنشوة (فقدان عرضي لكميات صغيرة من البول - عادة قطرات - في وقت النشوة ؛ 30٪). تحدث هذه المشكلة بشكل عام في أكثر من نصف الحالات في الفترة التي تلي العملية.
- تدهور ، في كثير من الأحيان، حساسية القضيب (25٪).
- تراجع عمود القضيب ، مما يؤدي إلى تقصير ، عادة أكبر من أو يساوي 1 سم (45٪).
- انحناء القضيب المنتصب (35٪).
مشكلة محتملة في التعافي ، غير شائعة ، يرتبط بظهور متلازمة آلام الحوض شبه الحادة ، والتي يمكن في بعض الحالات أن تكون مرتبطة بالناسور المجهري على مستوى المفاغرة المثاني الإحليلي الذي يمكن أن يسبب التهاب العظم أو التهاب العظم والنقي الحوضي ، والذي يتم علاجه بشكل متحفظ.
أخيرًا ، تُظهر أحدث الإحصائيات أن 15-30٪ من المرضى الذين تم علاجهم بالجراحة الشعاعية قد يكون لديهم ورم يشمل الاستئصال الجراحي. لذلك لا يمكن استبعاد حدوث هامش جراحي إيجابي ، حتى في حالة وجود أورام ذات خصائص جيدة قبل الجراحة ، ويجب اعتباره خطرًا جوهريًا للإجراء نفسه. يبدو أن الأهمية السريرية والآثار التشخيصية الإيجابية محدودة ، وغالبًا ما يكون كافياً لمواصلة علاج المريض دون علاج إضافي ، حيث لا تزال الجراحة وحدها كافية. ومع ذلك ، عندما يرتبط الهامش الجراحي الإيجابي بوجود ورم عدواني وواسع النطاق ، يمكن الإشارة إلى العلاجات المساعدة مثل العلاج الإشعاعي و / أو العلاج بالهرمونات على الفور أو عندما ترتفع قيم (PSA) لتقليل مخاطر التكرارات البعيدة.