机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）

手术的适用范围

该手术适用于具有临床意义的前列腺癌病例，即如果决定不进行手术，而是谨慎观察疾病的临床进程（主动监测），则将使患者面临发生远处转移风险的所有病例。机器人手术存在一些禁忌症，引发因素为患者的临床状况；例如，严重的心血管和呼吸系统疾病以及一些严重的青光眼病例均为禁忌症。

前列腺癌

如何执行？

机器人辅助根治性前列腺切除术涉及前列腺和精囊的完全切除以及尿路连续性的恢复。

Step 1

干预治疗的第一阶段包括利用二氧化碳形成腹腔积气，以用于机器人端口的定位。通过脐上水平的1～3 cm切口可对第一个机器人套管针进行直接观察和无创伤定位，经由该套管针插入光学器件，使外科医生能够观察腹腔情况。随后，定位操作套管针，通常主刀医师控制3根，助手控制2根。首个操作为通过壁层腹膜上列于道格拉斯腔（直肠上方）的小穿刺孔分离精囊。一旦完成精囊的分离，就可以进入前列腺和淋巴结所在的盆腔。如果根据手术前可用的临床变量模型计算的淋巴结侵袭风险大于5%，则遵循欧洲泌尿科协会指南，进行延伸至双侧髂外、髂内和闭孔髂站点的盆腔淋巴结切除术（切除淋巴结）。在选定的高风险病例中，淋巴结切除术可延伸至髂总站点和骶前站点。如果在术前影像学检查或手术中发现淋巴结病（淋巴结增大），则淋巴结侵袭风险小于5%的患者也可以切除盆腔淋巴结。

Step 2

完成可能进行的淋巴结切除术后，就开始桑托里尼氏静脉丛的离断，并在直视下使用缝合线进行止血缝合，将特别注意保持尿道外括约肌（负责控制尿失禁的肌肉）的完整性。某些情况下，可以在分离前列腺后进行桑托里尼（前列腺）静脉丛的离断。

Step 3

因此，前列腺的切除是以顺行方式从与前列腺底分离的膀胱颈开始进行的，注意尽可能保持参与尿失禁机制的肌肉纤维的完整性。一旦完成该操作，即可触及之前分离的精囊，将在6点钟方向开始确定前列腺剥离计划。该技术提供了保留双侧或仅保留一侧参与勃起机制的血管神经束的可能性。保留血管神经束的可能性取决于肿瘤情况和解剖学手术因素，前者指疾病的术前特征（直肠检查时可触及的疾病、癌症活检阳性结果的数量、活检中所检测的肿瘤侵袭性、PSA值），后者指进行此类干预的技术可能性。值得注意的是，该技术可识别筋膜内平面（紧密附着于前列腺囊）或筋膜间平面（与前列腺囊的距离稍远，但对于前列腺周围神经的保护始终具有侧重性）。分离前列腺时要尤其谨慎，避免使用热能，以免损伤前列腺周围神经组织。止血方式为应用夹子或微型缝线。在一些患者中，前列腺肿瘤被证明会累及前列腺周围负责恢复勃起功能的丰富神经网络，但该神经网络必须部分或完全弃用才能保证肿瘤被完全切除（筋膜外技术）。在上述情况下，阴茎勃起的恢复可能非常缓慢，或者可能造成永久性勃起损伤。

Step 4

随后在前列腺尖部水平切开尿道。此时，将手术片放置于一个袋子（取物袋）内并从腹部取出。在特定病例中，可以进行术中组织学检查以评估手术切缘的完整性。

Step 5

进行手术时需仔细止血：应使用止血夹和缝合线控制每一处小出血源。一旦达到最佳止血效果，则继续进行后部重建，即，使用连续缝合法使膀胱壁更贴近尿道周围组织。

Step 6

随后，通过连续缝合法行尿道-膀胱吻合术，该方法在大部分情况下均可达到良好密封效果。然后置入膀胱导管，并进行吻合口泄漏试验，以验证有无溢出和缝合线本身的良好性。手术结束时还可能会放置引流管，以便监测任何血液、尿液或淋巴渗漏。

恢复

恢复通常很快，一般而言，患者从手术后第一天开始便可以恢复行走和进食，从而促进排便和血液循环。出院时间约在住院2天后，患者将在约7～10天后返回门诊进行手术伤口检查和膀胱导管移除。尿失禁的恢复时间不一，通常前3～4个月内需要每天使用1～2片尿布，后续会逐渐减少用量。勃起功能的恢复时间不一，时间在3个月至1年之间。手术约3个月后，有必要重新进行PSA血液检查，通常前几年为每6个月重复一次，之后为每年重复一次。

短期并发症

据文献报告，手术后前90天内出现并发症的患者比例为5%至30%不等，具体取决于个体特征（年龄、合并症、既往手术）、肿瘤的侵袭性，因此需要采取根治性更彻底的手术。

本中心对术后并发症信息进行了前瞻性收集，以下为术后前90天内在我们的病例系列中观察到的最常见的并发症：

发热，需要抗生素治疗（8%）；
尿瘘伴膀胱尿道吻合口开裂，需要长期保留膀胱导管（7%）；
长期淋巴囊肿或淋巴溢流，可能需要放置经皮引流管（6%）；
贫血，需要输血（3%）；
急性尿潴留，需要重新放置膀胱导管（3%）；
盆腔/腹部血肿，可能需要手术治疗（2%）；
腹股沟疝，可能需要手术治疗（1.5%）；
神经失用症（四肢感觉改变）或神经损伤，可能会导致暂时性或永久性（罕见）感觉或运动改变（1.3%）；
下肢和耻骨的淋巴水肿（淋巴液积聚和组织肿胀），这种情况为暂时性的，永久性存在的情况较为罕见（1.3%）；
再手术与栓塞治疗急性出血或血肿（1%）；
暂时性或永久性（罕见）慢性盆腔会阴疼痛综合征（1%）；
切口疝或腹疝，可能需要手术治疗（0.7%）；
尿道膀胱吻合口硬化症，可能需要内镜治疗（0.4%）；
术中血管损伤（0.4%）；
套管针放置过程中的肠道损伤（0.3%）；
深静脉血栓形成和/或肺血栓栓塞（0.2%）；
肠梗阻/穿孔的再干预（0.1%）；
暂时性或永久性（罕见）神经源性盆腔和下肢疼痛，需要药物治疗（<0.1%）；
直肠损伤，可能需要手术修复与结肠造口填塞（<0.1%）。

最后，根据大型多中心病例系列的报告，机器人辅助根治性前列腺切除术的特点为，在术后前3个月内，每1000例患者中约有1例存在死亡风险。这一数值与在我们的病例系列中观察到的结果一致。

长期并发症

根治性前列腺切除术后最典型的后遗症为尿失禁和勃起功能障碍。根据我们的经验，超过90%的患者的尿失禁恢复时间在术后前12个月内。在此期间，患者可能需要使用保护性尿布。我们认为，为加速尿失禁的恢复，理疗和/或特定的康复计划必不可少。根据我们的经验，不到2%的患者需要进行额外的外科手术以改善尿失禁，例如置入尿道吊带、小型可调节尿道周围装置或人工括约肌。

接受根治性前列腺切除术的患者可能会出现勃起功能下降的情况。如果能够采用保留负责勃起的神经的技术，那么约有70%的患者可在手术后借助特定的药物治疗恢复满意性行为。然而，正常勃起功能的恢复取决于患者的总体状况，并受到干预前勃起功能损害、年龄、合并症数量和体质指数（BMI）的影响。因此，尽管正确实施了“神经保留”技术，但无法绝对保证勃起功能的完全恢复。我们认为，为促进勃起功能的恢复，患者有必要接受药物康复治疗。

根治性前列腺切除术后最典型的后遗症为尿失禁和勃起功能障碍。根据我们的经验，超过90%的患者的尿失禁恢复时间在术后前12个月内。在此期间，患者可能需要使用保护性尿布。我们认为，为加速尿失禁的恢复，理疗和/或特定的康复计划必不可少。根据我们的经验，不到2%的患者需要进行额外的外科手术以改善尿失禁，例如置入尿道吊带、小型可调节尿道周围装置或人工括约肌。

接受根治性前列腺切除术的患者可能会出现勃起功能下降的情况。如果能够采用保留负责勃起的神经的技术，那么约有70%的患者可在手术后借助特定的药物治疗恢复满意性行为。然而，正常勃起功能的恢复取决于患者的总体状况，并受到干预前勃起功能损害、年龄、合并症数量和体质指数（BMI）的影响。因此，尽管正确实施了“神经保留”技术，但无法绝对保证勃起功能完全恢复。我们认为，为促进勃起功能的恢复，患者有必要接受药物康复治疗。

手术后，射精功能完全丧失且始终如此（即，性高潮时无精液排出），而性高潮的感觉几乎持续存在。这种射精功能丧失并发症实际上决定了手术后男性不育症的状况。就这方面而言，可以在干预前收集并冷冻精液，最终将其用于后续的医学辅助生殖（PMA）途径。

除了勃起和尿失禁问题外，有时还会出现其他性方面的障碍。事实上，一旦在手术后恢复性行为，患者就可能会出现以下困扰：

性欲减退（30%）。
达到性高潮所需的刺激时间延长（40%）。
无法达到性高潮（定义为性快感缺失的情况）或性高潮强度下降（30%）；这种情况通常是暂时性的，永久性存在的情况较为罕见。
性高潮时出现疼痛，疼痛通常存在于阴茎水平，但也可存在于外生殖器区其他区域、耻骨、骨盆和/或腹部（7%）；这种情况通常是暂时性的，永久性存在的情况较为罕见。
高潮期遗尿，也称为性高潮相关尿失禁（包括在性高潮时偶尔流失少量尿液[通常以滴计]；30%）。干预治疗后几个月内，半数以上的病例通常不会再出现这一问题。
阴茎敏感性改变，多为降低（25%）。
阴茎轴回缩，导致长度缩短（通常≥1 cm）（45%）。
勃起时阴茎弯曲（35%）。

发生率较低的潜在恢复问题与亚急性盆腔疼痛综合征的发生有关，在某些情况下，亚急性盆腔疼痛综合征可能与膀胱尿道吻合口水平的显微镜下瘘管有关，这种瘘管可能会引发骨炎或耻骨骨髓炎，通常需要采取保守治疗。

最后，最新的病例报告显示，在接受机器人手术治疗的患者中，有15%～30%的患者可能存在累及手术切缘的肿瘤。因此，即使存在术前特征显示预后良好的肿瘤，也不应排除存在阳性手术切缘的可能性，而应将其视为手术本身的内在风险。阳性切缘的临床意义和预后意义似乎有限，并且通常只需随访患者便以足够，无需进行任何额外治疗，因为仅通过手术即可解决问题。然而，当阳性手术切缘与存在侵袭性和广泛性肿瘤相关时，可能需要给予额外治疗，例如立即或当PSA值升高时给予放疗和/或激素治疗，以降低远处复发的风险。