Prostatectomie radicală asistată de robot (RARP)

Când este indicată această procedură?

Procedura este indicată în cazurile de cancer de prostată semnificativ din punct de vedere clinic, adică în toate cazurile care ar expune pacientul la riscul de a prezenta metastaze la distanță dacă se ia decizia de a nu opera, ci de a observa cu atenție evoluția clinică a bolii (monitorizare activă). Există unele contraindicații pentru chirurgia robotică, iar acestea se datorează stării clinice a pacientului, de exemplu, bolile cardiovasculare și respiratorii grave și unele cazuri de glaucom grav.

Cancer de prostată

Cum se execută?

Operația de prostatectomie radicală asistată de robot presupune îndepărtarea completă a prostatei și a veziculelor seminale și restabilirea continuității tractului urinar.

Step 1

Prima fază a intervenției constă în crearea pneumoperitoneului cu dioxid de carbon pentru poziționarea porturilor robotizate. O incizie de 1-3 cm la nivel supraombilical permite vizibilitatea directă și poziționarea atraumatică a primului trocar robotizat prin care se inserează dispozitivul optic pentru a permite chirurgului vizualizarea cavitații abdominale. Ulterior, sunt poziționate trocarurile chirurgicale, dintre care, de obicei, trei sunt gestionate de primul chirurg și două de către chirurgul asistent. Prima etapă este izolarea veziculelor seminale printr-o mică puncție făcută în peritoneul parietal care căptușește cavitatea Douglas, deasupra intestinului rectal. După ce s-a finalizat izolarea veziculelor seminale, se obține accesul la spațiul pelvian unde se află prostata și ganglionii limfatici. Dacă riscul de invazie a ganglionilor limfatici calculat conform modelelor bazate pe variabilele clinice disponibile înainte de intervenția chirurgicală este mai mare de 5 %, în conformitate cu orientările Asociației Europene de Urologie, se va efectua o limfadenectomie pelviană (îndepărtarea ganglionilor limfatici) extinsă la stațiile iliace externe, interne și obturatoare bilateral. În cazurile selectate de boală cu risc ridicat, limfadenectomia poate fi extinsă la stațiile iliace și presacrale comune. Ganglionii limfatici pelvieni pot fi, de asemenea, eliminați la pacienții cu risc mai mic de 5 % de invazie a ganglionilor limfatici dacă limfadenopatia (mărirea dimensiunii ganglionilor limfatici) este evidențiată prin imagistică preoperatorie sau prin inspecție vizuală în timpul intervenției chirurgicale.

Step 2

După limfadenectomie, se continuă cu secționarea plexului venos Santorini și sutura sa hemostatică văzută direct, acordându-se cea mai mare atenție păstrării integrității sfincterului uretral extern, mușchiul responsabil de continența urinară. În unele cazuri, secționarea plexului venos Santorini poate fi efectuată după izolarea prostatei.

Step 3

Îndepărtarea prostatei este, prin urmare, efectuată anterograd, începând de la colul vezicii urinare, care este separat de baza prostatei, având grijă să păstreze, dacă este posibil, integritatea fibrelor musculare care participă la mecanismul continenței urinare. După finalizarea acestei manevre, se ajunge la veziculele seminale izolate anterior și planul de detașare a prostatei este identificat începând cu nivelul corespunzător orei 6. Tehnica de îndepărtare a prostatei oferă posibilitatea de a păstra bilateral sau pe o parte numai fasciculele vascular-nervoase care sunt implicate în mecanismul de erecție. Posibilitatea conservării acestora depinde de situația oncologică, adică de caracteristicile preoperatorii ale bolii (boala palpabilă la examenul rectal, numărul de biopsii pozitive pentru cancer, agresivitatea tumorii depistate la biopsii, valorile PSA) și de factorii anatomo-chirurgicali, adică de posibilitatea tehnică de realizare a unui astfel de tip de intervenție. În special, se poate identifica un plan intrafascial (extrem de aderent la capsula prostatei) sau un plan interfascial (puțin mai îndepărtat de capsula prostatei, dar întotdeauna acordând cea mai mare atenție protejării nervilor din jurul prostatei). Izolarea prostatei este efectuată cu mare grijă pentru a evita utilizarea energiei termice cu scopul de a limita deteriorarea țesutului nervos periprostatic. Hemostaza se realizează prin aplicarea clemelor sau a microsuturilor. Dacă se dovedește că tumoarea prostatei implică rețeaua bogată de nervi din jurul glandei care sunt responsabili de recuperarea funcției erectile, acest lucru trebuie sacrificat parțial sau total pentru a permite îndepărtarea completă a tumorii (tehnica extrafascială). În aceste cazuri, recuperarea erecției poate fi foarte încetinită sau poate fi creată o deteriorare permanentă a erecției.

Step 4

Uretra este apoi disecată la nivelul vârfului prostatic. În acest moment, piesa chirurgicală este plasată într-o pungă (endobag) și scoasă din abdomen. În anumite cazuri, se poate efectua un examen histologic intraoperator pentru a evalua integritatea marjelor chirurgicale.

Step 5

Procedura se desfășoară cu hemostază: fiecare sursă mică de hemoragie este controlată cu ajutorul clemelor și suturilor. După ce s-a obținut hemostaza optimă, se continuă cu reconstrucția posterioară prin aducerea peretelui vezicii urinare mai aproape de țesutul periuretral folosind o sutură continuă.

Step 6

Anastomoza vezicii urinare este apoi închisă cu o sutură continuă care oferă o etanșare excelentă în majoritatea cazurilor. Se plasează apoi un cateter vezical și se efectuează un test de etanșeitate a anastomozei pentru a verifica absența scurgerilor și calitatea suturii propriu-zise. La sfârșitul procedurii, poate fi amplasat un tub de drenaj pentru a permite monitorizarea oricăror scurgeri de sânge, urină sau limfă.

Recuperare

Recuperarea este, de obicei, rapidă. În general, din prima zi după operație, pacientul poate să meargă și să mănânce, stimulând astfel tranzitul intestinal și circulația. Externarea are loc după aproximativ două zile de spitalizare, iar pacientul va reveni după aproximativ 7-10 zile la clinica de îngrijire ambulatorie pentru o verificare a plăgii chirurgicale și îndepărtarea cateterului din vezica urinară. Recuperarea continenței este variabilă, necesitând de obicei utilizarea a 1-2 tampoane pe zi în primele 3-4 luni, cu eliminare progresivă. Recuperarea funcției erectile este variabilă și durează între trei luni și un an. După aproximativ trei luni de la intervenția chirurgicală, este necesar să se repete analiza de sânge PSA, care se repetă de obicei la fiecare șase luni în primii ani, apoi anual.

Complicații pe termen scurt

Procentul de pacienți care prezintă complicații în primele 90 de zile după intervenția chirurgicală raportat în literatura de specialitate variază între 5 și 30 % și depinde de caracteristicile individuale (vârstă, comorbidități, intervenții chirurgicale anterioare), de agresivitatea tumorii și, prin urmare, de necesitatea unei intervenții radicale.

Complicațiile postoperatorii sunt colectate prospectiv la centrul nostru și enumerate mai jos. Acestea sunt cele mai frecvente complicații observate în primele 90 de zile după intervenția chirurgicală din seria noastră de cazuri:

Febră care necesită tratament cu antibiotice (8 %),
Fistulă urinară cu deschiderea anastomozei vezico-uretrale cu necesitatea menținerii prelungite a cateterului vezical (7 %),
Limfocel prelungit sau limforee care ar putea necesita aplicarea unui drenaj percutanat (6 %);
Anemie cu necesitatea transfuziilor (3 %);
Retenție acută de urină cu necesitatea repoziționării cateterului vezical (3 %),
Hematom pelvian/abdominal care poate necesita tratament chirurgical (2 %),
Hernie inghinală care poate necesita tratament chirurgical (1,5 %);
Neuropraxie (senzație modificată la nivelul membrelor) sau leziuni nervoase care pot afecta modificări senzoriale sau motorii tranzitorii sau, rareori, permanente (1,3 %),
Limfedem (acumulare de limfedem și umflare la nivelul țesuturilor) la nivelul membrelor inferioare și pubisului tranzitor sau, în cazuri rare, permanent (1,3 %),
Reoperare vs. embolizare pentru hemoragie sau hematom acut (1 %),
Sindrom tranzitoriu sau, rareori, permanent de durere pelviano-perineală cronică (1 %),
Hernie sau laparocel incizional care poate necesita tratament chirurgical (0,7 %),
Scleroză a anastomozei vezicii urinare care poate necesita tratament endoscopic (0,4 %),
Leziune vasculară intraoperatorie (0,4 %),
Leziune intestinală în timpul plasării trocarului (0,3 %).
Tromboză venoasă profundă și/sau tromboembolism pulmonar (0,2 %),
Intervenție suplimentară pentru ocluzie intestinală/perforație intestinală (0,1 %),
Leziune pelviană tranzitorie sau durere pelviană permanentă de origine neuropatică ce necesită tratament medical (<0,1 %),
Leziune rectală cu posibilitatea reparării chirurgicale sau cu o colostomie (<0,1 %).

În final, intervenția chirurgicală de prostatectomie radicală asistată de roboți se caracterizează printr-un risc de mortalitate în primele trei luni după intervenția chirurgicală de aproximativ unul din 1.000 de pacienți, conform rapoartelor unei serii multicentrice ample de cazuri. Această valoare corespunde cu ceea ce s-a observat prin monitorizarea cazurilor noastre.

Complicații pe termen lung

Printre sechelele obișnuite apărute după intervenția chirurgicală de prostatectomie se numără incontinența urinară și disfuncția erectilă. Din experiența noastră, continența urinară este recuperată de peste 90% dintre pacienți în primele 12 luni postoperatorii. Este posibil ca pacientul să fie nevoit să folosească tampoane de protecție în această perioadă. Considerăm că este necesară fizioterapie și/sau un program de reabilitare specific pentru optimizarea restaurării continenței urinare. Din experiența noastră, sub 2 % dintre pacienți necesită proceduri chirurgicale suplimentare pentru a îmbunătăți continența, cum ar fi implantarea unei bandelete uretrale, a unor dispozitive periuretrale mici reglabile sau a unui sfincter artificial.

Funcției erectilă redusă este descrisă la pacienții care trec printr-o intervenție chirurgicală de prostatectomie radicală. Dacă este posibilă efectuarea tehnicii cu protejarea nervilor responsabili de erecție, aproximativ 70 % dintre pacienți își reiau activitatea sexuală satisfăcătoare cu ajutorul tratamentului medicamentos specific după intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, restabilirea funcției erectile normale depinde de starea generală a pacientului și este influențată de prezența afectării înainte de intervenție a funcției erectile, vârstă, numărul de comorbidități și indicele de masă corporală (IMC). Din acest motiv, tehnica cu „protejarea nervilor”, deși efectuată corect, nu garantează în totalitate recuperarea completă a funcției erectile.

În opinia noastră, pacientul trebuie să respecte reabilitarea farmacologică pentru a facilita recuperarea funcției erectile.Complicațiile cele mai obișnuite în urma intervenției de prostatectomie radicală sunt incontinența urinară și disfuncția erectilă.

Din experiența noastră, continența urinară este recuperată de peste 90 % dintre pacienți în primele 12 luni postoperatorii. Este posibil ca pacientul să fie nevoit să folosească tampoane de protecție în această perioadă. În opinia noastră, pacientul trebuie să participe la un program de fizioterapie și/sau la un program specific de reabilitare pentru a optimiza recuperarea continenței. Din experiența noastră, sub 2 % dintre pacienți necesită proceduri chirurgicale suplimentare pentru a îmbunătăți continența, cum ar fi implantarea unei bandelete uretrale, a unor dispozitive periuretrale mici reglabile sau a unui sfincter artificial.

Funcției erectilă redusă este descrisă la pacienții care trec printr-o intervenție chirurgicală de prostatectomie radicală. Dacă este posibilă efectuarea tehnicii cu protejarea nervilor responsabili de erecție, aproximativ 70 % dintre pacienți își reiau activitatea sexuală satisfăcătoare cu ajutorul tratamentului medicamentos specific după intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, restabilirea funcției erectile normale depinde de starea generală a pacientului și este influențată de prezența afectării înainte de intervenție a funcției erectile, vârstă, numărul de comorbidități și indicele de masă corporală (IMC). Din acest motiv, tehnica cu „protejarea nervilor”, deși efectuată corect, nu garantează în totalitate recuperarea completă a funcției erectile. În opinia noastră, pacientul trebuie să respecte reabilitarea farmacologică pentru a facilita recuperarea funcției erectile.

În urma intervenției chirurgicale, ejacularea este întotdeauna pierdută complet (adică, nu mai iese lichid seminal în momentul orgasmului), în timp ce percepția orgasmului este aproape întotdeauna menținută. Această pierdere a ejaculării determină de fapt infertilitatea masculină în urma intervenției chirurgicale. În acest sens, lichidul seminal poate fi colectat și congelat înainte de intervenția chirurgicală, pentru a fi utilizat ulterior folosind o tehnică de procreare asistată medical (PMA).

Pe lângă problemele de erecție și de continență, pot apărea uneori și alte tulburări ale sferei sexuale. După intervenția chirurgicală, de fapt, odată ce activitatea sexuală este reluată, pacientul se poate plânge de următoarele probleme:

Dorință sexuală redusă (30 %).
Prelungirea timpului de stimulare necesar pentru a atinge orgasmul (40 %).
Incapacitatea de a ajunge la orgasm (afecțiune definită ca anorgasmie) sau scăderea intensității orgasmului (30 %); această afecțiune este, de obicei, tranzitorie, rareori permanentă.
Durere la momentul orgasmului, localizată de obicei la nivelul penisului, dar și în alte zone ale regiunii genitale externe, pubiană, pelviană și/sau abdominală (7 %); această afecțiune este, de obicei, tranzitorie, rareori permanentă.
Climacturie, cunoscută și sub numele de incontinență urinară asociată orgasmului (constând în scurgerea ocazională a unor cantități modeste de urină - de obicei, scade - în momentul orgasmului; 30 %). Această problemă dispare de obicei în mai mult de jumătate din cazuri în lunile ulterioare intervenției chirurgicale.
Modificări, mai frecvent reducerea sensibilității peniene (25 %).
Retragerea penisului, având ca rezultat o scurtare, de obicei mai mare sau egală cu 1 cm (45 %).
Curbură peniană în timpul erecției (35 %).

O posibilă problemă de recuperare care apare rar este legată de apariția unui sindrom de durere pelviană subacută care poate fi legat în unele cazuri de o fistulă microscopică la nivelul anastomozei vezico-uretrale care ar putea provoca osteită sau osteomielită pubiană, tratată de obicei conservator.

În final, cele mai recente rapoarte arată că 15-30 % dintre pacienții tratați cu prostatectomie radicală pot avea o tumoare care implică marjele rezecției chirurgicale. Constatarea unei marje chirurgicale pozitive este, prin urmare, o eventualitate care nu trebuie exclusă chiar și în prezența tumorilor cu caracteristici preoperatorii cu prognostic bun și ar trebui să fie considerată ca un risc intrinsec al procedurii în sine. Relevanța clinică și implicațiile prognostice ale unei marje pozitive par a fi limitate și, adesea, este suficient să urmăriți pacientul fără a efectua niciun tratament suplimentar, deoarece intervenția chirurgicală tratează oricum problema. Cu toate acestea, atunci când o marjă chirurgicală pozitivă este asociată cu prezența unei tumori foarte agresive și extinse, poate fi indicată administrarea de tratamente suplimentare, cum ar fi radioterapia și/sau terapia hormonală imediat sau atunci când valorile PSA cresc pentru a reduce riscul de recurențe la distanță.