Insuficiencia mitral

El tratamiento de la insuficiencia mitral depende de la gravedad de la regurgitación, de la presencia de síntomas y del empeoramiento del cuadro clínico general. En caso de insuficiencia mitral grave, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para reparar o sustituir la válvula. Sin embargo, incluso los pacientes sin síntomas deben someterse a una evaluación cardiológica para determinar si una intervención temprana sería beneficiosa. Si no se trata, la insuficiencia mitral evoluciona de forma desfavorable, tanto por el empeoramiento de los síntomas como por el empeoramiento progresivo del estado del corazón y los pulmones. Lo ideal es actuar antes de que la función cardíaca se vea comprometida de forma irreversible. De hecho, en el caso de una intervención tardía, la función cardíaca no suele recuperarse; por lo contrario, una intervención realizada de forma precoz, conlleva un bajo riesgo operatorio y permite al paciente una calidad y esperanza de vida no diferente a la de una población sana.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es mejorar la función del corazón, reducir los síntomas y/o evitar posibles complicaciones futuras.

En las primeras fases de la enfermedad, especialmente en los pacientes con insuficiencia leve, se recomienda seguir un estilo de vida saludable y un seguimiento clínico regular. xxxxx

Cuando la insuficiencia mitral es o se vuelve grave, la cirugía es siempre aconsejable. Esta indicación también es adecuada en ausencia de síntomas cuando es posible prevenir la evolución desfavorable de la enfermedad en cuanto a la incidencia de posibles complicaciones y el aumento de la probabilidad de supervivencia, y cuando hay necesidad de cirugía cardíaca por una patología cardíaca concomitante.

En el caso de la insuficiencia mitral aislada por enfermedad degenerativa (insuficiencia primaria), la cirugía de reparación con preservación de la válvula nativa suele ser factible y recomendable.
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La cirugía puede ser de:

Reparación: El cirujano puede restablecer el funcionamiento correcto de la válvula (abolición de la regurgitación) reconstruyendo las valvas de la válvula (eliminación del exceso de tejido, ensanchamiento de las valvas retraídas, reagrupación de los elementos desprendidos), sustituyendo o redimensionando o añadiendo cuerdas tendinosas, reforzando el anillo (annulus) que rodea la válvula mediante la implantación de un anillo artificial (anuloplastia).

Sustitución: En caso de que la reparación no sea posible o no garantice un resultado óptimo y duradero (a menudo en la insuficiencia mitral secundaria) está indicada la sustitución valvular con la extirpación parcial o total de la válvula nativa y la posterior implantación de una prótesis que puede ser

mecánica, robusta y duradera como para considerarla una solución definitiva. Los materiales metálicos que la componen obligan al paciente a seguir una terapia anticoagulante de por vida para evitar la formación de coágulos (embolias).

biológica, compuesta de un material de origen animal. Esta característica, por un lado, no requiere que el paciente siga una terapia anticoagulante, pero por otro, expone la prótesis al desgaste con una posible necesidad de reoperación a lo largo de los años.
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Las ventajas de la reparación frente a la sustitución incluyen una mayor supervivencia, una menor mortalidad perioperatoria y una mejor preservación de la función del ventrículo izquierdo, como demuestran numerosos estudios científicos. La reparación de la válvula mitral puede realizarse en más del 90% de los pacientes remitidos a cirugía, pero como es técnicamente mucho más compleja que la sustitución, el éxito de la operación puede variar en función del grado de reparación de la válvula y de la experiencia quirúrgica. Por este motivo, es de suma importancia buscar un centro de excelencia tanto para la cirugía de la válvula mitral como para la cirugía mínimamente invasiva. En los centros de excelencia y en manos experimentadas, la duración de una operación de reparación puede durar una media de tres a cuatro horas, y los tiempos de recuperación tras una reparación mínimamente invasiva oscilan entre tres y cuatro semanas.

Los enfoques quirúrgicos que se pueden utilizar son diferentes:

La cirugía tradicional se realiza con esternotomía total, mientras que los llamados enfoques mínimamente invasivos:

mínimamente invasiva con esternotomía parcial: se trata de una técnica poco utilizada que implica incisiones cutáneas más cortas y permite dejar parte del esternón intacto.

mínimamente invasiva con minitoracotomía anterior derecha: se accede a través del tercer o cuarto espacio intercostal, con una incisión cutánea de aproximadamente 4-5 cm, sin dañar ninguna estructura ósea (esternón y costillas). En comparación con la esternotomía total, la minitoracotomía ha mostrado mejores resultados clínicos, especialmente en cuanto a la reducción de la hemorragia postoperatoria, la reducción del tiempo de hospitalización y la estancia hospitalaria general.
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En algunos centros, las operaciones mitrales se realizan con la técnica de la cirugía robótica. xxxxx Para los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa que presentan un alto riesgo quirúrgico (debido a la edad o a las comorbilidades), existe una técnica de reparación de la válvula mitral totalmente percutánea. El procedimiento, denominado MitraClip, consiste en implantar un clip entre las dos valvas de la válvula mitral de forma que se reduzca la regurgitación de la válvula. Este método no requiere la apertura del tórax ni la circulación extracorpórea y se realiza mediante una pequeña punción de la vena femoral.

En pacientes bien seleccionados, los resultados son excelentes y los pacientes son dados de alta en casa dos o tres días después del procedimiento.

El mismo procedimiento puede realizarse en pacientes con insuficiencia mitral funcional, es decir, en los casos en que la regurgitación mitral es secundaria a la dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo. Para estos pacientes, el riesgo quirúrgico suele ser demasiado elevado y el procedimiento Mitraclip ha demostrado ser seguro y eficaz.