Insuffisance mitrale

Le traitement de l'insuffisance mitrale dépend de la gravité de la régurgitation, de la présence de symptômes et de l'aggravation du tableau clinique général. En cas d'insuffisance mitrale grave, une intervention chirurgicale pour réparer ou remplacer la valve peut être nécessaire. Cependant, même les patients ne présentant pas de symptômes doivent être évalués par des cardiologues afin de déterminer si une intervention précoce serait bénéfique. Si elle n'est pas traitée, l'insuffisance mitrale évolue défavorablement, tant en termes d'aggravation des symptômes qu'en termes d'aggravation progressive de l'état du cœur et des poumons. L'idéal est d'agir avant que la fonction cardiaque ne soit irréversiblement compromise. En effet, en cas d'intervention tardive, il est fréquent que la fonction cardiaque ne se rétablisse pas; au contraire, une intervention précoce comporte un faible risque chirurgical et permet au patient une qualité et une espérance de vie qui ne diffèrent pas de celles d'une population saine.

L'objectif du traitement chirurgical est d'améliorer la fonction cardiaque, de réduire les symptômes et/ou d'éviter d'éventuelles complications futures.
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Dans les premiers stades de la maladie, en particulier chez les patients présentant une insuffisance légère, un mode de vie sain et un suivi clinique régulier sont recommandés. xxxxx

Lorsque l'insuffisance mitrale est ou devient grave, la chirurgie est toujours recommandée. Cette indication est appropriée même en l'absence de symptômes lorsqu'il est possible de prévenir l'évolution défavorable de la maladie en termes d'incidence d'éventuelles complications et d'augmentation de la probabilité de survie, et lorsqu'il existe un besoin de chirurgie cardiaque pour une pathologie cardiaque concomitante.

En cas d'insuffisance mitrale isolée due à une maladie dégénérative (insuffisance primaire), une réparation avec préservation de la valve native est généralement possible et recommandée.
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L'opération peut être:

Réparation: Le chirurgien peut rétablir le bon fonctionnement de la valve (élimination de la régurgitation) en reconstruisant les feuillets de la valve (élimination de l'excès de tissu, élargissement des feuillets rétractés, réunion des éléments détachés), en remplaçant ou en redimensionnant ou en ajoutant des cordons tendineux, en renforçant l'anneau (annulus) entourant la valve par l'implantation d'un anneau artificiel (annuloplastie).

Remplacement: Si la réparation n'est pas possible ou ne garantit pas un résultat optimal et durable (souvent dans le cas d'une insuffisance mitrale secondaire), le remplacement de la valve est indiqué, avec l'ablation partielle ou totale de la valve native et l'implantation ultérieure d'une prothèse qui peut être:

- mécanique, suffisamment robuste et durable pour être considérée comme une solution permanente. Les matériaux métalliques dont il est constitué obligent le patient à suivre un traitement anticoagulant à vie pour éviter la formation de caillots (embolie).

- biologique, composé de matières d'origine animale. Cette caractéristique, d'une part, n'oblige pas le patient à suivre un traitement anticoagulant, mais d'autre part, expose la prothèse à l'usure et à la déchirure avec la nécessité éventuelle d'une réintervention au fil des ans.
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Les avantages de la réparation par rapport au remplacement comprennent une meilleure survie, une mortalité peropératoire plus faible et une meilleure préservation de la fonction ventriculaire gauche, comme le montrent de nombreuses études scientifiques. La réparation de la valve mitrale peut être effectuée chez plus de 90 % des patients orientés vers la chirurgie, mais comme elle est techniquement beaucoup plus complexe que le remplacement, le succès de l'opération peut varier en fonction du degré de réparation de la valve et de l'expérience chirurgicale. C'est pourquoi il est primordial de rechercher un centre d'excellence à la fois en matière de valve mitrale et de chirurgie mini-invasive. Dans les centres d'excellence et entre des mains expérimentées, la durée d'une opération de réparation peut durer en moyenne trois à quatre heures, et le temps de récupération après une réparation mini-invasive est de trois à quatre semaines.

Les approches chirurgicales qui peuvent être utilisées sont différentes:

La chirurgie traditionnelle est réalisée par une sternotomie totale, tandis que les approches dites mini-invasives sont:

- technique peu invasive avec sternotomie partielle: il s'agit d'une technique moins couramment utilisée qui implique des incisions cutanées plus courtes et permet de laisser une partie du sternum intacte.

- mini-invasive avec minithoracotomie antérieure droite: l'accès se fait par le troisième ou le quatrième espace intercostal, avec une incision cutanée d'environ 4-5 cm, sans endommager aucune structure osseuse (sternum et côtes). Par rapport à la sternotomie totale, la minithoracotomie a donné de meilleurs résultats cliniques, notamment en termes de réduction des saignements postopératoires, de réduction de la durée de séjour en soins intensifs et de la durée totale d'hospitalisation.
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Dans certains centres, les opérations mitrales sont réalisées en utilisant la technique de la chirurgie robotique. xxxxx Pour les patients atteints d'insuffisance mitrale dégénérative qui présentent un risque chirurgical élevé (en raison de l'âge ou de la comorbidité), une technique de réparation de la valve mitrale entièrement percutanée est disponible. L'intervention, appelée MitraClip, consiste à implanter un clip entre les deux feuillets de la valve mitrale pour réduire la régurgitation valvulaire. Cette méthode ne nécessite pas d'ouverture du thorax ni de circulation extracorporelle et s'effectue par une petite ponction de la veine fémorale.

Chez les patients bien sélectionnés, les résultats sont excellents et les patients peuvent rentrer chez eux deux à trois jours après l'intervention.

La même procédure peut être réalisée chez les patients présentant une insuffisance mitrale fonctionnelle, c'est-à-dire dans les cas où la régurgitation mitrale est secondaire à une dilatation et un dysfonctionnement du ventricule gauche.  Chez ces patients, le risque chirurgical est souvent trop élevé et la procédure du Mitraclip s'est avérée sûre et efficace.