Prostatectomía radical abierta (RRP - Retropubic radical prostatectomy)

¿Cuándo está indicado este procedimiento?

El procedimiento está indicado en los casos de cáncer de próstata clínicamente significativos, es decir, en todos los casos que expondrían al paciente a un riesgo de desarrollar metástasis a distancia en caso de que se decida no operar y observar cuidadosamente el curso clínico de la enfermedad (vigilancia activa).

Cáncer de próstata

¿Cómo se realiza?

La prostatectomía radical retropúbica es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación de la próstata, las vesículas seminales y las ampollas deferentes con la ligadura de ambos conductos deferentes.

Step 1

La operación se realiza abierta a través de una incisión de la pared abdominal desde el ombligo hasta el pubis. A continuación se abren los planos fasciales y se accede a la excavación pélvica. Si el riesgo de invasión de los ganglios linfáticos calculado según los modelos basados en las variables clínicas disponibles antes de la cirugía es superior al 5%, de acuerdo con las directrices de la Asociación Europea de Urología, se realiza una linfadenectomía pélvica ampliada (extirpación de los ganglios linfáticos) a nivel de las estaciones ilíacas externa, interna y obturadora bilateralmente. En casos seleccionados de enfermedad de alto riesgo, la linfadenectomía puede extenderse a las estaciones ilíacas común y presacra. Los ganglios linfáticos pélvicos también pueden extirparse en pacientes con un riesgo de invasión de los ganglios linfáticos inferior al 5% según los modelos mencionados anteriormente si se encuentran linfadenopatías (aumento del tamaño de los ganglios linfáticos) en las imágenes preoperatorias o durante la cirugía.

Step 2

Una vez completada la linfadenectomía, se aísla, liga y secciona el plexo venoso de Santorini.

Step 3

A continuación, se extirpa la próstata de forma retrógrada, partiendo del ápice prostático y llegando a las vesículas seminales y al cuello de la vejiga, que se separa de la base de la próstata, cuidando de preservar al máximo la integridad de las fibras musculares del propio cuello de la vejiga, que participan en el mecanismo de la continencia urinaria. La técnica de extirpación de la próstata ofrece la posibilidad de preservar bilateralmente o en un solo lado los haces vasculonerviosos que intervienen en el mecanismo de la erección. La posibilidad de conservarlos depende de la situación oncológica, es decir, de las características preoperatorias de la enfermedad (enfermedad palpable en la exploración rectal, número de biopsias positivas para el tumor, agresividad del tumor detectada en las biopsias, valores del PSA) y de los factores anatomoquirúrgicos, es decir, de la posibilidad técnica de realizar este tipo de operación. En particular, se puede identificar un plano intrafascial (extremadamente adherido a la cápsula prostática) o un plano interfascial (ligeramente más alejado de la cápsula prostática pero siempre teniendo mucho cuidado de salvaguardar los nervios que rodean la próstata). El aislamiento de la próstata se realiza con mucho cuidado para limitar el uso de la energía térmica con el fin de evitar daños en el tejido nervioso periprostático. La hemostasia se consigue con la aplicación de microclips de titanio (5 mm) o suturas colocadas al final del procedimiento. En algunos pacientes, en los que el tumor de próstata resulta afectar a la rica red de nervios responsables de la recuperación de la función eréctil que rodea a la glándula prostática, ésta debe sacrificarse necesariamente de forma parcial o total para permitir la extirpación completa del tumor (técnica extrafascial). En estos casos, la recuperación de la erección del pene puede ser muy lenta o puede producirse un daño eréctil permanente.

Step 4

La última etapa de la operación es la creación de la anastomosis vesico-uretral mediante suturas desprendidas tras la colocación de una sonda vesical. A continuación se cierra la banda por capas y se sutura la piel, lo que suele hacerse con pinzas metálicas. Al final de la operación, además de la sonda vesical externa para el drenaje de la orina (que suele retirarse entre el 7º y el 14º día del postoperatorio, cuando la anastomosis entre la vejiga y la uretra ha cicatrizado), se colocan uno o dos tubos de drenaje desde la pared abdominal, que se retiran durante el postoperatorio en función del cuadro clínico.

Recuperación

La recuperación suele ser rápida, normalmente ya el primer día después de la cirugía el paciente puede volver a caminar y alimentarse, lo que favorece el movimiento intestinal y la circulación. El alta hospitalaria se produce aproximadamente después de 4 días de hospitalización, el paciente volverá a la consulta externa después de unos 7-10 días para una revisión de la herida quirúrgica y la retirada de la sonda vesical. La recuperación de la continencia es variable, normalmente se requiere el uso de 1-2 pañales al día durante los primeros 3-4 meses, con un destete progresivo. La recuperación de la función eréctil es variable y tarda entre 3 meses y un año. Aproximadamente tres semanas después de la operación, es necesario repetir el análisis de sangre del PSA, que suele repetirse cada seis meses durante los primeros años, y después anualmente.

Complicaciones a corto plazo

El porcentaje de pacientes que desarrollan complicaciones dentro de los primeros 90 días después de la cirugía reportado en la literatura varía del 5 al 30% y depende de las características individuales (edad, comorbilidades, operaciones previas), de la agresividad del tumor y por lo tanto de la necesidad de ser más radical quirúrgicamente [6-8]. Las complicaciones postoperatorias se recogen de forma prospectiva en nuestro centro y a continuación se enumeran las complicaciones más frecuentes observadas en los primeros 90 días tras la cirugía en nuestra serie de casos:

Sangrado con anemia que requiere transfusiones de sangre (<10%)
Fiebre que requiere tratamiento antibiótico (8%)
Formación de linfocele pélvico con posible necesidad de drenaje percutáneo y reintervención (7%)
Linfedema (acumulación de linfa e hinchazón en los tejidos) en los miembros inferiores y el pubis (3%). En algunos casos esta condición puede ser permanente
Fístulas urinarias con dehiscencia de la anastomosis vesicouretral con necesidad de mantenimiento prolongado de la sonda vesical (5%)
Estenosis de la uretra (3%) o anastomosis vesicouretral que puede requerir tratamiento endoscópico (<2%)
Trombosis venosa profunda (2%)
Infección de la herida que puede requerir una reintervención (2%)
Neuropraxia (alteración de la sensibilidad en las extremidades) o lesión nerviosa que puede afectar a cambios sensoriales o motores transitorios o, raramente, permanentes (1,3%)
Síndrome de dolor pélvico-perineal crónico transitorio o, raramente, permanente (1%)
Embolia pulmonar clínicamente detectable (0,5%)
Compresión de uréteres que provoca anuria y necesidad de colocación de nefrostomía percutánea frente a colocación de stent uretral frente a reoperación quirúrgica (0,5%)
Fístulas linfáticas e intestinales (0,2%) con posible necesidad de reintervención
Laceración ureteral (0,2%) con necesidad de reintervención
Evisceración - hernia de la herida que requiere tratamiento quirúrgico (0,1%)
Lesión de la pared rectal (0,2%) con posible desviación temporal de las heces hacia la piel (colostomía)
Hernia inguinal que requiere corrección quirúrgica

La necesidad de reintervención se produce en aproximadamente 1% de los casos (generalmente se necesita en el postoperatorio inmediato) y suele estar dictada por la necesidad de controlar una hemorragia o un linfocele. Por último, la cirugía de prostatectomía radical se caracteriza por un riesgo de mortalidad en los 3 primeros meses después de la cirugía de aproximadamente 1 de cada 1.000 pacientes, según grandes series de casos multicéntricos [6]. Este valor coincide con lo observado en nuestra serie de casos.

Complicaciones de larga duración

Las secuelas más típicas tras la cirugía de prostatectomía radical son la incontinencia urinaria y el déficit eréctil. En nuestra experiencia la continencia urinaria se recupera en más del 85% de los pacientes durante los primeros 12 meses postoperatorios. Durante este periodo puede ser necesario que el paciente lleve pañales de protección. Según nuestra opinión es necesario realizar fisioterapia y/o un programa de rehabilitación específico para optimizar la recuperación de la continencia. En nuestra experiencia, menos del 2% de los pacientes requieren procedimientos quirúrgicos adicionales para mejorar la continencia, como la colocación de un cabestrillo uretral, pequeños dispositivos periuretrales ajustables o un esfínter artificial.

Es posible una reducción de la función eréctil en los pacientes sometidos a una prostatectomía radical. Si es posible realizar la técnica "nerve sparing" de preservación de los nervios responsables de la erección, alrededor del 65% de los pacientes reanudan una actividad sexual satisfactoria con una terapia médica específica. Sin embargo, la recuperación de la función eréctil normal depende del estado general del paciente. Hemos demostrado que la recuperación de la función eréctil está influida por la presencia de un deterioro de la función eréctil antes de la intervención, la edad, el número de comorbilidades y el índice de masa corporal (IMC) [7, 8]. Por lo tanto, la técnica de "preservación del nervio", aunque se realice correctamente, no garantiza totalmente la recuperación completa de la función eréctil. Según nuestra opinión, es necesario que el paciente se someta a una rehabilitación farmacológica para facilitar la recuperación de las erecciones.

Tras la operación, la eyaculación (es decir, ya no sale líquido seminal al exterior en el momento del orgasmo) se pierde por completo y siempre, mientras que la percepción del orgasmo se mantiene casi siempre. Esta pérdida de eyaculación condiciona realmente la infertilidad masculina tras la cirugía. En este sentido, el fluido seminal puede ser recogido y congelado antes de la cirugía [11], para ser posiblemente utilizado para una posterior vía de Procreación Médicamente Asistida (PMA).

Además de los problemas de erección y de continencia, a veces pueden producirse otros trastornos sexuales. De hecho, después de la cirugía, una vez reanudada la actividad sexual, el paciente puede quejarse de los siguientes problemas:

Reducción del deseo sexual (30%).
Prolongación del tiempo de estimulación necesario para alcanzar un orgasmo (40%).
Incapacidad para alcanzar el orgasmo (condición llamada anorgasmia) o disminución de la intensidad del orgasmo (30%); esta condición suele ser transitoria, raramente permanente.
Dolor en el momento del orgasmo, típicamente localizado en el pene, pero también en otras zonas de la región genital externa, púbica, pélvica y/o abdominal (7%); esta condición suele ser transitoria, raramente permanente.
Climacturia, también denominada incontinencia urinaria asociada al orgasmo (consiste en la pérdida ocasional de pequeñas cantidades de orina -gotas, por lo general- en el momento del orgasmo; 30%). Este problema suele desaparecer en más de la mitad de los casos en los meses siguientes a la operación.
Alteración de la sensibilidad del pene, con mayor frecuencia disminuida (25%).
Retracción del eje del pene, lo que resulta en un acortamiento, generalmente mayor o igual a 1 cm (45%).
Incurvación del pene durante la erección (35%).

Un posible problema de recuperación que se produce raramente está relacionado con la aparición de un síndrome de dolor pélvico subagudo que puede estar relacionado en algunos casos con una fístula microscópica a nivel de la anastomosis vesicouretral que podría causar una osteítis u osteomielitis pubis que suele tratarse de forma conservadora.

Por último, los informes de casos más recientes muestran que el 20-30% de los pacientes tratados con prostatectomía radical pueden presentar un tumor que afecta a los márgenes de resección quirúrgica. El hallazgo de un margen quirúrgico positivo es, por tanto, una eventualidad que no debe excluirse incluso en presencia de tumores con características preoperatorias de buen pronóstico y debe considerarse como un riesgo intrínseco del propio procedimiento. La relevancia clínica y las implicaciones pronósticas de un margen positivo parecen ser limitadas y a menudo es suficiente seguir al paciente sin hacer ningún tratamiento adicional, ya que la cirugía sola es en cualquier caso decisiva. Sin embargo, cuando un margen quirúrgico positivo se asocia a la presencia de un tumor muy agresivo y extenso, pueden indicarse terapias adicionales como la radioterapia y/o la terapia hormonal de forma inmediata o a medida que los valores de PSA aumentan para reducir el riesgo de recidiva a distancia.