Prostatectomie radicale ouverte (RRP - Retropubic radical prostatectomy)
Qu'est-ce que c'est?
Introduite au début des années 1900 grâce à des techniques pionnières développées à l'Université Johns Hopkins de Baltimore, aux États-Unis, par Hugh Hampton Young, et améliorée dans les années 1980 par le Dr Patrick C. Walsh, la prostatectomie radicale ouverte est l'une des interventions les plus fréquemment pratiquées en urologie.
Quand cette intervention est-elle indiquée ?
L'intervention est indiquée en cas de cancer de la prostate cliniquement significatif, c'est-à-dire dans tous les cas qui exposeraient le patient à un risque de développer des métastases à distance si l'on décidait de ne pas opérer mais d'observer attentivement l'évolution clinique de la maladie (surveillance active).
Comment est-il exécuté ?
La prostatectomie radicale rétropubienne est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer la prostate, les vésicules séminales et les ampoules déférentes avec ligature des deux canaux.
L'opération s'effectue à ciel ouvert par une incision dans la paroi abdominale, de l'ombilic au pubis. Les planifaces sont ensuite ouverts et on accède au plancher pelvien. Si le risque d'envahissement ganglionnaire calculé selon des modèles basés sur les variables cliniques disponibles avant l'intervention est supérieur à 5 %, selon les directives de l'Association européenne d'urologie, un curage ganglionnaire pelvien étendu (ablation des ganglions) est effectué au niveau des stations iliaques externe, interne et obturatrice, de façon bilatérale. Dans les cas sélectionnés de maladie à haut risque, la dissection des ganglions lymphatiques peut être étendue aux sites iliaques communs et présacrés. Les ganglions lymphatiques peuvent également être enlevés chez les patients dont le risque d'envahissement des ganglions lymphatiques est inférieur à 5 % selon les modèles ci-dessus, si une lymphadénopathie (augmentation de la taille des ganglions lymphatiques) est détectée à l'imagerie préopératoire ou pendant l'opération. Une fois la lymphadénectomie terminée, le plexus veineux de Santorini est isolé, ligaturé et sectionné. On procède ensuite à l'ablation rétrograde de la prostate, en partant de l'apex prostatique pour atteindre les vésicules séminales et le col vésical, qui est séparé de la base de la prostate, en veillant à préserver autant que possible l'intégrité des fibres musculaires du col vésical lui-même, qui participent au mécanisme de la continence urinaire. La technique d'ablation de la prostate offre la possibilité de préserver bilatéralement ou d'un seul côté les faisceaux vasculaires impliqués dans le mécanisme de l'érection. La possibilité de les préserver dépend de la situation ooncologique, c'est-à-dire des caractéristiques préopératoires de la maladie (maladie palpable à l'exploration perceptive, nombre de biopsies positives pour la tumeur, agressivité de la tumeur détectée dans les biopsies, valeurs du PSA) et de facteurs anatomo-chirurgicaux, c'est-à-dire de la possibilité technique de réaliser une telle opération. En particulier, on peut identifier un plan intrafascial (extrêmement adhérent à la capsule prostatique) ou un plan interfascial (légèrement plus éloigné de la capsule prostatique mais en prenant toujours le plus grand soin de sauvegarder les nerfs entourant la prostate). L'isolation de la prostate est réalisée avec le plus grand soin en limitant l'utilisation de l'énergie thermique pour éviter d'endommager le tissu nerveux périprostatique. L'hémostase est obtenue par l'application de microclips en titane (5 mm) ou de sutures à la fin de la procédure. Chez certains patients, chez qui la tumeur prostatique est susceptible d'impliquer le riche réseau de nerfs responsables de la récupération de la fonction érectile autour de la prostate, il est nécessaire que ce réseau soit partiellement ou totalement sacrifié pour permettre l'ablation complète de la tumeur (technique extrafasciale). Dans ces cas, la récupération de l'érection pénienne peut être ralentie ou des dommages permanents à l'érection peuvent survenir. La dernière étape de l'opération est la réalisation de l'anastomose urétéro-vésiculaire au moyen de points de suture détachés après la mise en place de la sonde vésicale. Les bandes sont ensuite fermées en plusieurs couches et la peau est suturée, généralement à l'aide de pinces métalliques. À la fin de l'opération, outre la sonde vésicale externe pour le drainage de l'urine (qui est généralement retirée entre le 7e et le 14e jour postopératoire, lorsque l'anastomose entre la vessie et l'urètre est cicatrisée), un ou deux tubes de drainage sont placés à partir de la paroi abdominale et retirés au cours de l'évolution postopératoire en fonction du tableau clinique.
Step 1
The procedure is performed openly through an incision of the abdominal wall from the navel to the pubis. The fascial planes are opened and the pelvic cavity is accessed. If the risk of lymph node invasion calculated according to models based on the clinical variables available before surgery is greater than 5%, in accordance with the guidelines of the European Association of Urology, a pelvic lymphadenectomy (removal of lymph nodes) extended to the external, internal and obturator iliac stations bilaterally will be performed. In selected cases of high-risk disease, lymphadenectomy may be extended to the common iliac and presacral stations. Pelvic lymph nodes may also be removed in patients with less than 5% risk of lymph node invasion according to the above models if lymphadenopathy (increased lymph node size) is found on preoperative imaging or during surgery.
Step 2
Once the eventual lymphadenectomy is completed, isolation, ligation, and section of the Santorini venous plexus is performed.
Step 3
Then the removal of the prostate is done retrograde, starting from the prostate apex and reaching the seminal vesicles and the bladder neck that is separated from the base of the prostate taking care to preserve as much as possible the integrity of the muscular fibers of the bladder neck itself which participate in the mechanism of urinary continence. The technique of prostate removal provides the possibility to preserve bilaterally or on one side only the vascular-nervous bundles that are involved in the mechanism of erection. The possibility of preserving them depends on the oncological situation, i.e. on the preoperative characteristics of the disease (palpable disease at rectal examination, number of positive biopsies for cancer, aggressiveness of the tumor detected in the biopsies, PSA values) and on anatomo-surgical factors, i.e. on the technical possibility of carrying out such a type of intervention. In particular, it is possible to identify an intrafascial plane (extremely adherent to the prostate capsule) or an interfascial plane (slightly more distant from the prostate capsule but always paying the utmost attention to safeguard the nerves surrounding the prostate). Prostate isolation is performed with the utmost attention to limiting the use of thermal energy in order to avoid damage to periprostatic nerve tissue. Hemostasis is achieved with the application of titanium microclips (5 mm) or sutures placed at the end of the procedure. In some patients, in whom the prostate tumor proves to involve the rich network of nerves responsible for the recovery of erectile function that surrounds the prostate gland, this must be sacrificed in part or totally to allow the complete removal of the tumor (extrafascial technique). In these cases the recovery of penile erection can be very slowed down or a permanent erection damage can be created.
Step 4
The last phase of the intervention is represented by the packaging of the vesicourethral anastomosis by means of detached sutures after the positioning of a bladder catheter. We then proceed to close the bands by layers and suture the skin, which is typically done with metal clips. At the end of the operation, in addition to the external bladder catheter for urine drainage (which is usually removed between the 7th and 14th post-operative day, once the anastomosis between the bladder and urethra has healed), one or two drainage tubes coming out from the abdominal wall are placed and removed during the post-operative course according to the clinical picture.
Récupération
La récupération est généralement rapide. Dès le premier jour après l'opération, le patient peut recommencer à marcher et à manger, ce qui favorise le transit intestinal et la circulation. La sortie de l'hôpital a lieu après environ 4 jours d'hospitalisation, le patient reviendra après environ 7-10 jours à la clinique externe pour un contrôle de la plaie chirurgicale et le retrait du cathéter vésical. La récupération de la continence est variable, généralement 1 à 2 couches par jour sont nécessaires pendant les 3-4 premiers mois, avec un sevrage progressif. La récupération de la fonction érectile est variable et prend entre 3 mois et un an. Environ trois semaines après l'opération, il est nécessaire de répéter le test sanguin PSA, qui est généralement répété tous les six mois pendant les premières années, puis annuellement.
Complications à court terme
Le pourcentage de patients qui développent des complications dans les 90 premiers jours après la chirurgie rapporté dans la littérature varie de 5 à 30% et dépend des caractéristiques individuelles (âge, comorbidité, chirurgie antérieure), de l'agressivité de la tumeur et donc de la nécessité d'être plus radical sur le plan chirurgical. Les complications postopératoires sont collectées prospectivement dans notre centre et les complications les plus fréquentes observées dans les 90 premiers jours après l'opération dans notre série de cas sont énumérées ci-dessous:
- Hémorragie avec anémie nécessitant des transfusions sanguines (<10%).
- Fièvre nécessitant un traitement antibiotique (8 %).
- Formation d'une lymphocele pelvienne avec nécessité éventuelle d'un drainage percutané vs. réintervention (7%).
- Lymphoedème (accumulation de lymphe et gonflement des tissus) dans les membres inférieurs et la région pubienne (3 %). Dans certains cas, cet état peut être permanent.
- Fistules avec déhiscence de l'anastomose urétrale-vésiculaire et nécessité d'un maintien prolongé de la sonde vésicale (5 %).
- Sténose de l'urètre (3 %) ou de l'anastomose urétérale pouvant nécessiter un traitement endoscopique (<2 %).
- Thrombose veineuse profonde (2 %).
- Infection de la plaie pouvant nécessiter une réintervention (2 %).
- Neuropraxie (altération de la sensation dans les membres) ou lésion nerveuse pouvant entraîner une déficience sensorielle ou motrice transitoire ou, rarement, permanente (1,3 %).
- Syndrome de douleur pelvienne périnéale transitoire ou rarement permanente (1 %).
- Embolie pulmonaire cliniquement détectable (0,5 %).
- Compression des thérèses entraînant une anurie et la nécessité de placer des néphrostomies percutanées, stenturétrales ou de réintervention (0,5 %).
- Fistules lymphatiques et intestinales (0,2 %) avec nécessité éventuelle d'une réintervention.
- Lacération urétérale (0,2 %) nécessitant une réintervention.
- Boyau - hernie au site de la plaie nécessitant un traitement chirurgical (0,1 %).
- Lésion parentérale (0,2 %) avec possibilité de dérive fécale temporaire sur la peau (colostomie).
- Hernie linguale nécessitant une correction chirurgicale.
Une réintervention est nécessaire dans environ 1 % des cas (généralement dans la période postopératoire immédiate) et est généralement dictée par la nécessité de contrôler une hémorragie ou un lymphocèle. Enfin, la prostatectomie radicale est caractérisée par un risque de mortalité dans les 3 premiers mois après l'intervention d'environ 1 patient sur 1000 selon de grandes séries multicentriques. Cette valeur est conforme à celle observée dans notre série.
Complications à long terme
Les séquelles les plus typiques après une opération de prostatectomie radicale sont l'incontinence urinaire et le déficit urinaire. D'après notre expérience, la continence urinaire est récupérée par plus de 85% des patients au cours des 12 premiers mois postopératoires. Pendant cette période, il peut être nécessaire que le patient porte des couches de protection. Selon nous, la physiothérapie et/ou un programme de réhabilitation spécifique sont nécessaires pour optimiser la récupération de la continence. D'après notre expérience, moins de 2 % des patients nécessitent des interventions chirurgicales supplémentaires pour améliorer la continence, telles que la pose d'une bandelette urétrale, de petits dispositifs péri-urétraux réglables ou d'un sphincter artificiel.
Une réduction de la fonction érectile est possible chez les patients subissant une prostatectomie radicale. Si la technique de préservation des nerfs responsables de l'érection peut être réalisée, environ 65% des patients reprennent une activité sexuelle satisfaisante grâce à un traitement médical spécifique. Le rétablissement d'une fonction érectile normale dépend entièrement de l'état général du patient. Nous avons montré que la récupération de la fonction érectile est influencée par la présence d'une altération de la fonction érectile avant l'intervention, l'âge, le nombre de comorbidités et l'indice de masse corporelle (IMC). Par conséquent, la technique de préservation des nerfs correctement réalisée ne garantit pas entièrement la récupération complète de la fonction érectile. A notre avis, il est nécessaire que le patient suive une rééducation pharmacologique pour faciliter la récupération des érections.
Après l'opération, l'éjaculation est complètement et définitivement absente (c'est-à-dire qu'aucun liquide séminal ne s'échappe à l'extérieur au moment de l'orgasme), tandis que la perception de l'orgasme est maintenue à tout moment. Cette perte d'éjaculation conditionne en fait un état de stérilité masculine suite à une intervention chirurgicale. En ce sens, le liquide séminal peut être recueilli et congelé avant l'opération, pour être utilisé si nécessaire lors d'une procédure ultérieure de procréation médicalement assistée (PMA).
Outre les problèmes d'érection et de continence, des dysfonctionnements sexuels peuvent également survenir. Après l'opération, lorsque l'activité sexuelle reprend, le patient peut rencontrer les problèmes suivants:
- Réduction du désir sexuel (30 %).
- Allongement du temps de stimulation nécessaire pour obtenir un orgasme (40%).
- Incapacité à atteindre l'orgasme (état appelé anorgasmie) ou diminution de l'intensité de l'orgasme (30 %) ; cet état est généralement transitoire, rarement permanent.
- Douleur au moment de l'orgasme, typiquement localisée dans le pénis, mais aussi dans d'autres zones de la région génitale externe, pubienne, pelvienne et/ou abdominale (7 %) ; cette affection est généralement transitoire, rarement permanente.
- Climacturie, autre incontinence urinaire associée à l'orgasme (perte occasionnelle de petites quantités d'urine - généralement des gouttes - au moment de l'orgasme ; 30 %). Ce problème survient généralement dans plus de la moitié des cas dans la période qui suit l'opération.
- Altération, plus souvent réduction, de la sensibilité du pénis (25 %).
- Rétraction de la tige du pénis, entraînant un raccourcissement, généralement supérieur ou égal à 1 cm (45 %).
- Incurvation du pénis en érection (35%).
Un problème de récupération possible qui survient rarement est lié à la survenue d'un syndrome douloureux pelvien subaigu, qui peut être lié dans certains cas à une fistule microscopique au niveau de l'anastomose vésico-urétrale pouvant provoquer une ostéite ou une ostéomyélite pelvienne, qui est généralement traitée de manière conservatrice.
Enfin, les statistiques les plus récentes montrent que 20 à 30 % des patients traités par prostatectomie adradicale peuvent avoir une tumeur impliquant les marges de résection chirurgicale. La survenue d'une marge chirurgicale positive n'est donc pas à exclure, même en présence de tumeurs présentant de bonnes caractéristiques préopératoires, et doit être considérée comme un risque intrinsèque de la procédure elle-même. La pertinence clinique et les implications diagnostiques d'une marge positive semblent être limitées, et il suffit souvent de poursuivre le traitement du patient sans traitement supplémentaire, car la chirurgie seule est encore suffisante. Cependant, lorsqu'une marge chirurgicale positive est associée à la présence d'une tumeur très agressive et sévère, des thérapies supplémentaires telles que la radiothérapie et/ou l'hormonothérapie peuvent être indiquées immédiatement ou lorsque les valeurs du PSA sont élevées afin de réduire le risque de récidives à distance.
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