Prostatectomie radicală retropubiană (RRP)

Când este indicată această procedură?

Procedura este indicată în cazurile de cancer de prostată semnificativ din punct de vedere clinic, adică în toate cazurile care ar expune pacientul la riscul de a prezenta metastaze la distanță dacă se ia decizia de a nu opera, ci de a observa cu atenție evoluția clinică a bolii (monitorizare activă).

Cancer de prostată

Cum se execută?

Prostatectomia radicală retropubiană este o procedură chirurgicală care presupune îndepărtarea prostatei, a veziculelor seminale și a rezervoarelor canalelor deferente cu ligaturarea ambelor canale deferente.

Step 1

Procedura se efectuează pe cale deschisă printr-o incizie a peretelui abdominal de la ombilic la pubis. Planurile fasciale sunt deschise și se intră în cavitatea pelviană. Dacă riscul de invazie a ganglionilor limfatici calculat conform modelelor bazate pe variabilele clinice disponibile înainte de intervenția chirurgicală este mai mare de 5 %, în conformitate cu orientările Asociației Europene de Urologie, se va efectua o limfadenectomie pelviană (îndepărtarea ganglionilor limfatici) extinsă la stațiile iliace externe, interne și obturatoare bilateral. În cazurile selectate de boală cu risc ridicat, limfadenectomia poate fi extinsă la stațiile iliace și presacrale comune. Ganglionii limfatici pelvieni pot fi, de asemenea, eliminați la pacienții cu risc mai mic de 5 % de invazie a acestora, conform modelelor de mai sus, dacă limfadenopatia (mărirea dimensiunii ganglionilor limfatici) este evidențiată prin imagistică preoperatorie sau în timpul intervenției chirurgicale.

Step 2

Odată ce eventuala limfadenectomie este finalizată, se efectuează izolarea, ligatura și secțiunea plexului venos Santorini.

Step 3

Apoi, îndepărtarea prostatei se face retrograd, pornind de la vârful prostatei și ajungând la veziculele seminale și colul vezicii urinare, care este separat de baza prostatei, având grijă să păstreze cât mai mult posibil integritatea fibrelor musculare ale colului vezicii urinare propriu-zis, care participă la mecanismul continenței urinare. Tehnica de îndepărtare a prostatei oferă posibilitatea de a păstra bilateral sau pe o parte numai fasciculele vascular-nervoase care sunt implicate în mecanismul de erecție. Posibilitatea conservării acestora depinde de situația oncologică, adică de caracteristicile preoperatorii ale bolii (boala palpabilă la examenul rectal, numărul de biopsii pozitive pentru cancer, agresivitatea tumorii depistate la biopsii, valorile PSA) și de factorii anatomo-chirurgicali, adică de posibilitatea tehnică de realizare a unui astfel de tip de intervenție. În special, se poate identifica un plan intrafascial (extrem de aderent la capsula prostatei) sau un plan interfascial (puțin mai îndepărtat de capsula prostatei, dar întotdeauna acordând cea mai mare atenție protejării nervilor din jurul prostatei). Izolarea prostatei este efectuată cu cea mai mare atenție pentru a limita utilizarea energiei termice pentru a evita deteriorarea țesutului nervos periprostatic. Hemostaza se realizează prin aplicarea microclemelor din titan (5 mm) sau suturi efectuate la sfârșitul procedurii. Dacă se dovedește că tumoarea prostatei implică rețeaua bogată de nervi din jurul glandei care sunt responsabili de recuperarea funcției erectile, acest lucru trebuie sacrificat parțial sau total pentru a permite îndepărtarea completă a tumorii (tehnica extrafascială). În aceste cazuri, recuperarea erecției poate fi foarte încetinită sau poate fi creată o deteriorare permanentă a erecției.

Step 4

Ultima fază a intervenției este reprezentată de închiderea anastomozei vezico-uretrale prin suturi desprinse după poziționarea unui cateter vezical. Apoi se vor închide benzile în funcție de straturi și se va sutura pielea, care se face de obicei cu cleme din metal. La sfârșitul operației, în plus față de cateterul din vezica urinară externă pentru drenajul urinei (care este de obicei îndepărtat între a șaptea și a paisprezecea zi postoperatorie, odată ce anastomoza dintre vezică și uretră s-a vindecat), unul sau două tuburi de drenaj care ies din peretele abdominal sunt aplicate și îndepărtate în timpul ciclului postoperatoriu, conform tabloului clinic.

Recuperare

Recuperarea este, de obicei, rapidă. În general, încă din prima zi după intervenția chirurgicală, pacientul poate să meargă și să mănânce, stimulând astfel tranzitul intestinal și circulația. Externarea are loc după aproximativ patru zile de spitalizare, pacientul va reveni după aproximativ 7-10 zile la clinica de îngrijire ambulatorie pentru controlul plăgii chirurgicale și îndepărtarea cateterului vezical. Recuperarea continenței este variabilă, necesitând de obicei utilizarea a 1-2 tampoane pe zi în primele 3-4 luni, cu eliminare progresivă. Recuperarea funcției erectile este variabilă și durează între trei luni și un an. După aproximativ trei săptămâni de la intervenția chirurgicală, trebuie să se repete analiza de sânge PSA, care se repetă de obicei la fiecare șase luni în primii ani, apoi anual.

Complicații pe termen scurt

Procentul de pacienți care prezintă complicații în primele 90 de zile după intervenția chirurgicală raportat în literatura de specialitate variază între 5 și 30 % și depinde de caracteristicile individuale (vârstă, comorbidități, intervenții chirurgicale anterioare), de agresivitatea tumorii și, prin urmare, de necesitatea unei intervenții radicale [6-8]. Complicațiile postoperatorii sunt colectate prospectiv la centrul nostru și enumerate mai jos. Acestea sunt cele mai frecvente complicații observate în primele 90 de zile după operație în seria noastră de cazuri:

Hemoragie cu anemie care necesită transfuzia de sânge (<10 %).
Febră care necesită tratament cu antibiotice (8 %).
Formațiune limfocel pelviană cu posibilă nevoie de drenaj percutanat sau o intervenție suplimentară (7 %).
Limfedem (acumularea de limfei și umflarea țesuturilor) la nivelul membrelor inferioare și pubian (3 %). În unele cazuri, această afecțiune poate fi permanentă.
Fistule urinare cu deschiderea anastomozei vezico-uretrale cu necesitate de întreținere prelungită a cateterului vezical (5 %).
Stenoza uretrei (3 %) sau anastomoza vezico-uretrală care poate necesita tratament endoscopic (<2 %).
Tromboză venoasă profundă (2 %).
Infecție a plăgii care poate necesita reintervenție (2 %).
Neuropraxie (alterarea sensibilității la nivelul membrelor) sau leziuni nervoase care pot afecta modificări senzoriale sau motorii tranzitorii sau, rareori, permanente (1,3 %).
Durere pelviano-perineală cronică tranzitorie sau, rareori, permanentă (1 %).
Embolie pulmonară detectabilă clinic (0,5 %).
Comprimarea ureterelor rezultând în anurie și necesitatea nefrostomiilor percutanate, a stenturilor uretrale sau a unei intervenții chirurgicale suplimentare (0,5 %).
Fistule limfatice și intestinale (0,2 %) cu necesitatea potențială a unei intervenții suplimentare.
Lacerație ureterală (0,2 %) cu necesitatea unei intervenții suplimentare.
Eviscerare - hernie la locul plăgii care necesită tratament chirurgical (0,1 %).
Leziuni ale peretelui rectal (0,2 %) cu posibilă deviere temporară a fecalelor către piele (colostomie).
Hernie inghinală care necesită corecție chirurgicală.

Necesitatea intervenției suplimentare apare în aproximativ 1 % din cazuri (în general necesară în perioada imediat postoperatorie) și este de obicei dictată de necesitatea de a controla o hemoragie sau limfocelul. În final, prostatectomia radicală se caracterizează printr-un risc de mortalitate în primele trei luni după intervenția chirurgicală la aproximativ un pacient din 1.000, conform seriei multicentrice ample de cazuri. Această valoare corespunde cu ceea ce s-a observat prin monitorizarea cazurilor noastre.

Complicații pe termen lung

Sechelele cele mai obișnuite după operația de prostatectomie radicală sunt incontinența urinară și deficitul erectil. Din experiența noastră, continența urinară este recuperată de peste 85 % dintre pacienți în primele 12 luni postoperatorii. Este posibil ca pacientul să fie nevoit să folosească tampoane de protecție în această perioadă. În opinia noastră, pacientul trebuie să participe la un program de fizioterapie și/sau la un program specific de reabilitare pentru a optimiza recuperarea continenței. Din experiența noastră, sub 2 % dintre pacienți necesită proceduri chirurgicale suplimentare pentru a îmbunătăți continența, cum ar fi implantarea unei bandelete uretrale, a unor dispozitive periuretrale mici reglabile sau a unui sfincter artificial.

Reducerea funcției erectile este posibilă la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de prostatectomie radicală. Dacă este posibilă efectuarea tehnicii cu „protejarea nervilor” de conservare a nervilor responsabili de erecție, aproximativ 65 % dintre pacienți își reiau activitatea sexuală satisfăcătoare folosind tratament medicamentos specific. Cu toate acestea, restabilirea funcției erectile normale depinde de starea generală a pacientului. Am arătat că recuperarea funcției erectile este influențată de prezența afectării înainte de intervenție a funcției erectile, vârstă, numărul de comorbidități și indicele de masă corporală (IMC). Din acest motiv, tehnica cu „protejarea nervilor”, deși efectuată corect, nu garantează în totalitate recuperarea completă a funcției erectile. În opinia noastră, pacientul trebuie să respecte reabilitarea farmacologică pentru a facilita recuperarea funcției erectile.

În urma intervenției chirurgicale, ejacularea este întotdeauna pierdută complet (adică, nu mai iese lichid seminal în momentul orgasmului), în timp ce percepția orgasmului este aproape întotdeauna menținută. Această pierdere a ejaculării determină de fapt infertilitatea masculină în urma intervenției chirurgicale. În acest sens, lichidul seminal poate fi colectat și congelat înainte de intervenția chirurgicală, pentru a fi utilizat pentru o cale ulterioară de procreare asistată medical (PMA).

Pe lângă problemele de erecție și continență, uneori pot apărea și alte tulburări sexuale. După intervenția chirurgicală, de fapt, odată ce activitatea sexuală este reluată, pacientul se poate plânge de următoarele probleme:

Dorință sexuală redusă (30 %).
Prelungirea timpului de stimulare necesar pentru a atinge orgasmul (40 %).
Incapacitatea de a ajunge la orgasm (afecțiune definită ca anorgasmie) sau scăderea intensității orgasmului (30 %); această afecțiune este, de obicei, tranzitorie, rareori permanentă.
Durere la momentul orgasmului, localizată de obicei la nivelul penisului, dar și în alte zone ale regiunii genitale externe, pubiană, pelviană și/sau abdominală (7 %); această afecțiune este, de obicei, tranzitorie, rareori permanentă.
Climacturie, cunoscută și sub numele de incontinență urinară asociată orgasmului (constând în scurgerea ocazională a unor cantități modeste de urină - de obicei, scade - în momentul orgasmului; 30 %). Această problemă dispare de obicei în mai mult de jumătate din cazuri în lunile ulterioare intervenției chirurgicale.
Modificări, mai frecvent reducerea sensibilității peniene (25 %).
Retragerea penisului, având ca rezultat o scurtare, de obicei mai mare sau egală cu 1 cm (45 %).
Curbură peniană în timpul erecției (35 %).

O posibilă problemă de recuperare care apare rar este legată de apariția unui sindrom de durere pelviană subacută care poate fi legat în unele cazuri de o fistulă microscopică la nivelul anastomozei vezico-uretrale care ar putea provoca osteită sau osteomielită pubiană, tratată de obicei conservator.

În final, cele mai recente rapoarte arată că 20-30 % dintre pacienții tratați cu prostatectomie radicală pot avea o tumoare care implică marjele rezecției chirurgicale. Prin urmare, prezența unei marje chirurgicale pozitive nu trebuie exclusă chiar și în prezența tumorilor cu caracteristici preoperatorii bune și trebuie considerată un risc intrinsec al procedurii în sine. Relevanța clinică și implicațiile prognostice ale unei marje pozitive par a fi limitate și, adesea, este suficientă monitorizarea pacientul fără a efectua niciun tratament suplimentar, deoarece intervenția chirurgicală tratează oricum problema. Cu toate acestea, atunci când o marjă chirurgicală pozitivă este asociată cu prezența unei tumori foarte agresive și extinse, poate fi indicată administrarea de tratamente suplimentare, cum ar fi radioterapia și/sau terapia hormonală imediat sau atunci când valorile PSA cresc, pentru a reduce riscul de recurențe la distanță.