Calcul des voies biliaires
Qu'est-ce que c'est?
La maladie des calculs biliaires se caractérise par la présence de calculs dans la voie biliaire principale, le conduit qui permet à la bile de s'écouler du foie vers le duodénum (voie biliaire extra-hépatique) et/ou dans les voies biliaires à l'intérieur du foie (voie biliaire intra-hépatique). Dans la population caucasienne, dans plus de 85 % des cas, les calculs sont situés dans le canal biliaire principal et migrent depuis la vésicule biliaire (calculs secondaires). Des calculs peuvent se former dans la vésicule biliaire à la suite de la précipitation du cholestérol, généralement causée par une production excessive de cholestérol par le foie. En revanche, il est plus rare que les calculs se forment directement dans les canaux biliaires eux-mêmes (calculs primaires) et non à partir de la vésicule biliaire, auquel cas les calculs sont généralement des cristaux de bilirubine calcique. Les calculs peuvent soit provoquer un rétrécissement des voies biliaires, soit en être la conséquence.
Quels sont les symptômes?
- Douleur (coliques biliaires); bien que les calculs biliaires puissent migrer dans le duodénum sans donner de symptômes, dans la grande majorité des cas, ils provoquent une douleur soudaine dans la partie supérieure droite de l'abdomen qui peut alors durer de quelques minutes à quelques heures, être intermittente et irradier vers le côté droit ainsi qu'être associée à d'autres symptômes;
- Nausées;
- Vomissements;
- Fièvre; en particulier, on observe une fièvre avec frissons due à une infection bactérienne de la bile stagnante lorsque les calculs obstruent, même temporairement, les voies biliaires (cholangite aiguë);
- Jaunisse; elle est l'expression d'une obstruction complète de la voie biliaire principale par des calculs.
Comment est-il diagnostiqué ?
Le diagnostic se fait par une prise de sang qui permet le dosage des enzymes hépatiques et l'identification des calculs par une échographie abdominale. Si l'échographie permet d'identifier facilement les calculs dans la vésicule biliaire, il n'est pas aussi facile d'identifier les calculs dans les voies biliaires, surtout s'ils sont petits.
Dans les cas douteux (suspicion de calculs biliaires), c'est-à-dire lorsque, en plus des symptômes, il existe une dilatation des voies biliaires à l'échographie et/ou une augmentation persistante des enzymes hépatiques dans le sang, l'imagerie de cholangiorésonance (cholangio-RM) ou l'échoendoscopie est indiquée, cette dernière même lorsque la cholangio-RM ne permet pas d'établir le diagnostic.
Comment est-il traité ?
L'élimination des calculs de la vésicule biliaire est effectuée par une cholécystectomie, qui est généralement réalisée par laparoscopie (VLC). L'élimination des calculs des voies biliaires est généralement effectuée par une procédure endoscopique appelée cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). Dans cette procédure, les calculs sont retirés de la voie biliaire en effectuant ce que l'on appelle une sphinctérotomie biliaire, une petite incision dans le sphincter d'Oddi, une structure musculaire située à l'endroit où la voie biliaire principale entre dans le duodénum. Lorsque les calculs sont volumineux et ne peuvent être extraits par les méthodes standard (panier ou ballon), ils peuvent être fragmentés à l'aide de sondes laser ou électrohydrauliques sous vision endoscopique directe des calculs (cholangioscopie avec lithotritie). Dans le cas de calculs biliaires compliqués par une cholangite, en plus d'un traitement médical de soutien, notamment des antibiotiques, l'objectif de la CPRE est d'éliminer les calculs le plus rapidement possible. Lorsque la maladie des calculs biliaires est associée à des calculs dans la vésicule biliaire (cholélithiase), une CPRE est généralement réalisée avant la cholécystectomie. Les calculs situés dans la voie biliaire intrahépatique sont plus difficiles à enlever par CPRE que les calculs situés dans la voie biliaire extrahépatique. En cas d'échec, l'élimination des calculs intrahépatiques peut être effectuée par voie radiologique, à l'aide de la cholangiographie transhépatique percutanée (CTP). La chirurgie est limitée aux cas qui ne peuvent être résolus par l'ERCP et le PTC.
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