Cholangiocarcinome extrahépatique (tumeur de Klatskin)
Qu'est-ce que c'est?
Le cholangiocarcinome est une tumeur maligne résultant de la transformation des cellules des voies biliaires, les canalicules qui transportent la bile du foie vers l'intestin, et représente environ 20 % de tous les cancers primaires du foie. Il y a une prévalence chez les hommes, avec un pic d'incidence autour de la septième décennie de vie.
Le canal cystique de la vésicule biliaire rejoint le canal hépatique pour former le canal biliaire qui, avec le canal pancréatique, déverse son contenu dans l'intestin (duodénum) par une valve appelée ampoule de Vater. Le cholangiocarcinome peut provenir des cellules épithéliales des canaux biliaires, tant intrahépatiques qu'extrahépatiques, à l'exception de la vésicule biliaire et de l'ampoule de Vater.
Elle peut être classée en fonction de sa localisation anatomique le long de l'arbre biliaire:
- Périphérique ou intrahépatique (CCI), qui prend naissance dans le foie.
- Extrahépatique (CCE) qui provient de la voie biliaire extrahépatique et se distingue à son tour en:
- Tumeur hilaire ou de Klatskin qui prend naissance au confluent de la voie biliaire droite ou gauche (carrefour biliaire).
- Distale de la partie terminale de la voie biliaire.
Du point de vue histologique, c'est-à-dire des caractéristiques des cellules qui le composent, le cholangiocarcinome peut revêtir plusieurs variantes: il s'agit principalement d'un adénocarcinome (papillaire, mucineux, à cellules claires, de type intestinal, etc.), ou d'un carcinome (épidermoïde, indifférencié, à petites cellules, etc.). Selon le degré de différenciation, c'est-à-dire selon que les cellules tumorales ressemblent ou non à celles de l'épithélium d'origine, les tumeurs sont classées en bien différenciées, moyennement différenciées et peu différenciées ou indifférenciées.
Environ 50 000 nouveaux cas de cancer du foie sont diagnostiqués chaque année en Europe, dont le cholangiocarcinome représente environ 20 %. Le taux d'incidence annuel en Europe est d'environ 1,5 cas pour 100 000 habitants. La maladie est plus fréquente dans les pays d'Asie du Sud-Est, en raison de différents facteurs de risque environnementaux, même si, ces dernières années, le nombre de nouveaux cas augmente également en Occident.
La plupart des cholangiocarcinomes surviennent sans facteur causal évident. Toutefois, dans une minorité de cas, on sait que certaines conditions, habitudes ou expositions environnementales augmentent la probabilité de développer un cancer. Les principaux facteurs de risque identifiés qui ont en commun un processus inflammatoire chronique des structures biliaires (dû à l'obstruction du flux biliaire) sont les suivants: cholangite sclérosante primaire; malformations kystiques des voies biliaires (maladie de Caroli et kystes cholédociens); infestations parasitaires (Clonorchis sinensis, typique des pays de l'Est); cirrhose du foie (souvent due à l'abus d'alcool ou à une infection par les virus de l'hépatite B et C); exposition à des agents physiques et chimiques tels que le radon, l'amiante, le thorotrast, les nitrosamines et la dioxine.
Quels sont les symptômes?
La croissance du cholangiocarcinome peut entraîner une obstruction biliaire et, par conséquent, les signes et symptômes typiques qui doivent alerter le patient sont les suivants: jaunisse (coloration jaunâtre de la peau et des sclérotiques), douleurs, selles peu colorées et crayeuses et urine de couleur foncée. Les autres signes cliniques courants de l'obstruction biliaire sont les démangeaisons, l'augmentation du volume du foie, la perte de poids et la fièvre.
Le diagnostic du cholangiocarcinome n'est pas toujours évident, surtout lorsque les symptômes typiques (jaunisse, douleurs, modifications des selles et des urines) ainsi que la nécessité d'une attention médicale et d'investigations font défaut. En cas de suspicion de néoplasme des voies biliaires, une série d'examens cliniques, sanguins (de laboratoire) et d'instruments permet de poser un diagnostic rapide et correct afin de confirmer ou d'exclure une maladie oncologique. Les analyses de laboratoire comprennent la bilirubine, la phosphatase alcaline et la glutamyltransférase, ainsi que les marqueurs tumoraux CEA et surtout CA 19.9, dont les valeurs semblent également importantes pour exclure une maladie résiduelle après une opération, documenter une récidive initiale de la maladie ou évaluer les effets d'un traitement médical.
- la jaunisse
- la douleur
- les selles de mauvaise couleur
- le crétacé et l'urine de couleur foncée
- les démangeaisons
- l'augmentation du volume du foie
- la perte de poids
- la fièvre
Comment est-il diagnostiqué ?
Les examens instrumentaux qui peuvent être utilisés pour établir le diagnostic sont les suivants:
- l'échographie de l'abdomen (évalue les signes indirects de la maladie, notamment la dilatation des voies biliaires);
- la CT (tomographie assistée par ordinateur);
- l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la cholangiographie-IRM (une forme particulière d'IRM qui permet de visualiser l'ensemble des voies biliaires et l'éventuelle obstruction de l'écoulement de la bile sans recourir à des manœuvres invasives telles que la cholangiographie rétrograde et la cholangiographie percutanée);
- l'éco-endoscopie et la cholangiographie rétrograde ou ERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography), examens invasifs réalisés comme une gastroscopie normale, qui permettent non seulement de visualiser la voie biliaire principale, mais aussi d'effectuer des manœuvres opératoires comme la pose de prothèses; comme il s'agit d'une manœuvre invasive, elle peut avoir des complications comme la pancréatite;
- la cholangiographie transhépatique percutanée ou CTP (Cholangiographie transhépatique percutanée) est réalisée par l'insertion d'un cathéter dans les voies biliaires à travers la paroi abdominale sous guidage radiologique, permettant ainsi la visualisation des structures biliaires et le drainage de la bile. Cette manœuvre peut également entraîner des complications telles que de la fièvre, des douleurs et des saignements;
- la laparoscopie diagnostique: il s'agit d'une intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie générale qui permet, à l'aide d'une sonde optique, d'explorer les organes internes et d'exclure la présence de métastases qui contre-indiqueraient un traitement chirurgical.
Examens suggérés
Comment est-il traité ?
Le diagnostic et le traitement du cholangiocarcinome nécessitent une approche multidisciplinaire avec l'intervention synergique de chirurgiens, gastro-entérologues, radiologues, oncologues et radiothérapeutes. Actuellement, le seul traitement potentiellement curatif est la résection chirurgicale. En effet, la résection hépatique est essentielle pour obtenir des marges sans maladie (marges R0), qui sont l'un des principaux déterminants de la survie à long terme.
Si le traitement chirurgical n'est pas indiqué au moment du diagnostic (environ 70 % des patients sont considérés comme non résécables au moment du diagnostic), le patient est évalué pour commencer un programme de chimiothérapie primaire et/ou de radiothérapie (palliative ou éventuellement néoadjuvante) et la chirurgie est ensuite reconsidérée en fonction de la réponse à l'ensemble du traitement. Si la présence du néoplasme sur le site provoque un ictère obstructif, celui-ci est pris en charge par la pose d'une endoprothèse biliaire par CPRE (lorsque cela est techniquement possible) ou par drainage percutané, et un traitement de soutien (par exemple pour la prise en charge de la douleur chronique) est éventuellement mis en place.
Dans notre unité, les patients atteints de cholangiocarcinome et candidats à la chirurgie sont pris en charge selon un protocole structuré (appelé "optimisation préopératoire"), visant à gérer les symptômes préopératoires et à prévenir les complications postopératoires. Il s'agit d'une voie dont la mise en œuvre systématique a démontré des avantages significatifs pour le patient. Il se compose de:
La laparoscopie diagnostique (exclut la présence de métastases en dehors du foie et évite ainsi une intervention chirurgicale avec de grandes incisions chez les patients qui ne peuvent actuellement pas bénéficier de l'ablation chirurgicale de la maladie).
La prise en charge de l'ictère: en fonction de la durée et de la gravité de l'ictère, on évalue la nécessité de placer un drain biliaire percutané, qui dévie les voies biliaires de la partie du foie qui ne sera pas enlevée (donc drainage droit chez les patients candidats à une hépatectomie gauche et vice versa) et contribue à améliorer la fonction de l'organe en vue d'une chirurgie ultérieure.
ANALYSES MOLECULAIRES: Tous les patients atteints de cholangiocarcinome sont systématiquement évalués par analyse NGS pour l'identification de mutations/translocations spécifiques afin de permettre l'utilisation de médicaments ciblés.
Pronostic et suivi
En fonction des caractéristiques du patient et de la maladie (sur examen histologique), une période de chimiothérapie ou de radiothérapie (adjuvante, c'est-à-dire réalisée après la chirurgie) est envisagée. À la fin de tout traitement planifié de chimio et de radiothérapie, le patient sera soumis à une série périodique d'examens et de contrôles instrumentaux et hématologiques afin de surveiller les effets du traitement dans le temps et d'établir un diagnostic précoce d'une éventuelle récidive. La planification des contrôles dans le temps est appelée suivi et dure au moins 5 ans, au terme desquels on suppose que le risque de récidive de la maladie devient comparable à celui de la population générale.
Le terme pronostic désigne le résultat à long terme du traitement proposé au patient; il s'agit de données statistiques issues de diverses études observant l'évolution de la maladie chez un grand nombre de patients. Cela ne signifie pas que le patient ne vivra que 5 ou 10 ans, mais indique le pourcentage de patients qui, dans de grandes études, étaient en vie 5 ou 10 ans après le traitement. Il est important de se rappeler que ces statistiques sont indicatives: aucun médecin ne peut définir exactement le résultat du traitement chez un patient individuel ou quantifier la survie. Dans le cas du cholangiocarcinome, le pronostic dépend de: l'état des marges de résection (meilleur lorsqu'elles sont négatives); l'atteinte des ganglions lymphatiques (meilleur en l'absence d'atteinte des ganglions lymphatiques); la variante histologique (meilleur pour les papilles); le degré de différenciation (meilleur pour les plus différenciés); la présence de métastases.
Malheureusement, la plupart des patients atteints de cholangiocarcinome ont un mauvais pronostic, principalement parce qu'une grande partie d'entre eux présentent une maladie avancée au moment du diagnostic; seuls 20 à 30 % sont candidats à la chirurgie, qui est, comme mentionné, la seule possibilité de guérison de cette tumeur. Dans les cholangiocarcinomes extrahépatiques, les taux de survie à 5 ans varient de 15-20% à 42% pour les tumeurs localisées et résécables, et ne dépassent pas 1% pour les tumeurs métastatiques.
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