Colandiocarcinom extrahepatic (Tumora Klatskin)
Ce este?
Colangiocarcinomul este o tumoră malignă care rezultă dintr-o transformare a celulelor tractului biliar, canalele care transportă bila de la ficat la intestine, și reprezintă aproximativ 20% din toate cancerele hepatice primare. Afectează mai ales bărbații și atinge vârful în deceniul al șaptelea de viață.
Canalul chistic din vezica biliară se unește cu canalul hepatic, formând un canal biliar care, împreună cu canalul pancreatic, își ejectează conținutul în intestin (duodenul) printr-o valvă numită ampulă Vater. Colangiocarcinomul poate proveni din celulele epiteliale ale canalelor biliare, atât intrahepatice, cât și extrahepatice, cu excepția vezicii biliare și a ampulei Vater.
În funcție de localizarea lor anatomică în arborele biliar, se împart în:
- Periferic sau intrahepatic (ICC), care apare în interiorul ficatului
- Extrahepatic (CCE), care își are originea în tractul biliar extrahepatic și, la rândul său, se împarte în:
- tumora Hilary sau Klatzkin, care provine de la joncțiunea tractului biliar drept sau stâng (carrefour biliar)
- Distal, care provine din partea terminală a tractului biliar.
Din punct de vedere histologic, adică din punctul de vedere al caracteristicilor celulelor care îl constituie, colangiocarcinomul poate lua diferite variante: în principal este un adenocarcinom (papilar, mucinos, cu celule clare, de tip intestinal etc.) sau un carcinom (cu celule scuamoase, nediferențiat, cu celule mici etc.). În funcție de gradul de diferențiere, adică dacă celulele tumorale se aseamănă cu celulele epiteliale de origine, tumorile se împart în bine diferențiate, moderat diferențiate și slab diferențiate sau nediferențiate.
50.000 de cazuri noi de cancer hepatic sunt diagnosticate în Europa în fiecare an, dintre care colangiocarcinomul reprezintă aproximativ 20%. Rata anuală de incidență în Europa este de aproximativ 1,5 cazuri la 100.000 de persoane. Boala este mai frecventă în țările din Asia de Sud-Est din cauza diverșilor factori de risc din mediul înconjurător, deși în ultimii ani numărul de cazuri noi a crescut și în Occident.
Majoritatea colangiocarcinoamelor apar fără factori cauzali evidenți. Cu toate acestea, într-o minoritate de cazuri, se știe că anumite condiții, obiceiuri sau expuneri la mediul înconjurător cresc probabilitatea de a dezvolta cancer. Principalii factori de risc identificați, care sunt uniți de procesul inflamator cronic al structurilor biliare (din cauza obstrucției tractului biliar) sunt: colangita sclerozantă primară; malformațiile chistice ale tractului biliar (boala Caroli și chisturile coledocale); infestările parazitare (Clonorchis sinensis, tipică țărilor orientale); ciroza hepatică (adesea datorată abuzului de alcool sau infecției cu virusul hepatitei B și C); expunerea la agenți fizici și chimici precum radon, azbest, torotrast, nitrozamine și dioxină.
Care sunt simptomele?
Creșterea colangiocarcinomului poate duce la obstrucția tractului biliar, astfel că semnele și simptomele tipice care ar trebui să alerteze pacientul sunt icterul (decolorarea gălbuie a pielii și a scleritelor), durerea, scaunele slab colorate și calcaroase și urina de culoare închisă. Alte semne clinice comune ale obstrucției biliare sunt mâncărimea, creșterea volumului ficatului, pierderea în greutate și febra.
Diagnosticarea colangiocarcinomului nu este întotdeauna ușoară, mai ales dacă nu există semne tipice (icter, durere, modificări ale scaunelor și urinei) care să alerteze pacientul și să-l încurajeze să solicite asistență medicală și să efectueze testele corespunzătoare. În cazul în care se suspectează un neoplasm al tractului biliar, sunt necesare o serie de examene clinice, de sânge (de laborator) și instrumentale pentru a pune un diagnostic rapid și corect, pentru a confirma sau exclude cancerul. Testele de laborator includ bilirubina, fosfataza alcalină și glutamiltransferaza, precum și markerii tumorali CEA și mai ales CA 19,9, ale căror valori sunt, de asemenea, importante pentru a exclude boala reziduală după intervenția chirurgicală, pentru a documenta recidiva inițială a bolii sau pentru a evalua efectul terapiei medicale.
- icter
- durere
- scaune slab colorate
- urină cremoasă și de culoare închisă
- mâncărime
- ficat mărit
- pierdere în greutate
- febră
Cum se diagnostichează?
Examinările instrumentale care pot fi folosite pentru a pune un diagnostic sunt următoarele:
- ecografia abdominală (evaluează semnele indirecte ale bolii, inclusiv expansiunea tractului biliar);
- CT (tomografie computerizată)
- imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) și colangiografia-IRM (o formă specială de IRM care permite vizualizarea tuturor căilor biliare și a posibilelor obstrucții ale fluxului biliar fără manevre invazive, cum ar fi colangiografia retrogradă și colangiografia percutanată);
- ecoendoscopie și colangiografie retrogradă sau ERCP (colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică) - studii invazive efectuate ca o gastroscopie convențională, care permit nu numai vizualizarea tractului biliar principal, ci și manevre chirurgicale, cum ar fi plasarea de proteze; deoarece este o manevră invazivă, poate avea complicații precum pancreatita;
- colangiografia transhepatică percutanată sau PTC se realizează prin introducerea unui cateter în tractul biliar prin peretele abdominal sub ghidaj radiologic, permițând vizualizarea structurilor biliare și drenajul bilei. Această manevră poate avea, de asemenea, complicații precum febră, durere și sângerare;
- laparoscopie diagnostică: este o procedură chirurgicală efectuată sub anestezie generală care utilizează o sondă optică pentru a examina organele interne, ajutând la excluderea prezenței metastazelor care pot constitui o contraindicație pentru tratamentul chirurgical.
Examinări recomandate
Cum se tratează?
Diagnosticul și tratamentul colangiocarcinomului necesită o abordare multidisciplinară, cu intervenția sinergică a chirurgilor, gastroenterologilor, radiologilor, oncologilor și radioterapeuților. În prezent, rezecția chirurgicală este singurul tratament potențial curabil. De fapt, rezecția hepatică este necesară pentru a obține margini libere de boală (R0), care sunt un factor determinant major al supraviețuirii pe termen lung.
Dacă tratamentul chirurgical nu este indicat în momentul diagnosticului (aproximativ 70% dintre pacienți sunt considerați inoperabili la diagnostic), pacientul este evaluat pentru inițierea unui program de chimioterapie primară și/sau radioterapie (paliativă sau eventual neoadjuvantă), iar apoi chirurgia este reconsiderată în funcție de răspunsul la complexul de tratament. În cazul în care neoplasmul localizat duce la icter obstructiv, acesta este eliminat prin plasarea unei endoproteze biliare cu ERCP (atunci când este posibil din punct de vedere tehnic) sau prin drenaj percutanat, iar terapia de întreținere (de exemplu, pentru a gestiona durerea cronică) poate fi prescrisă.
În departamentul nostru, pacienții cu colangiocarcinom care sunt candidați pentru intervenție chirurgicală sunt gestionați conform unui protocol structurat (așa-numita „optimizare preoperatorieW) care vizează eliminarea simptomelor preoperatorii și prevenirea complicațiilor postoperatorii. Aceasta este o cale a cărei implementare sistematică a demonstrat beneficii semnificative pentru pacient. Acesta constă în
Laparoscopie diagnostică (elimină prezența metastazelor în afara ficatului și, astfel, evită intervenția chirurgicală cu incizii mari la pacienții care nu pot beneficia în prezent de îndepărtarea chirurgicală a bolii)
Tratamentul icterului: în funcție de durata și gravitatea icterului, se evaluează necesitatea unui drenaj biliar percutanat, care păstrează căile biliare ale părții de ficat care nu va fi îndepărtată (astfel, drenaj drept la pacienții care sunt candidați pentru hepatectomie stângă și invers) și ajută la îmbunătățirea funcției organului cu o intervenție chirurgicală de urmărire prospectivă.
ANALIZE MOLECULARE: Toți pacienții cu colangiocarcinom sunt supuși unei analize NGS sistematice pentru a detecta mutații/translocații specifice, ceea ce permite utilizarea de medicamente țintite.
Prognostic și urmărire
Se ia în considerare o perioadă de chimioterapie sau radioterapie (adjuvantă, adică efectuată după operație) în funcție de caracteristicile pacientului și de boală (pe baza rezultatelor studiului histologic). La sfârșitul oricărui tratament planificat de chimioterapie și radioterapie, pacientul va fi supus unei serii periodice de examinări și control instrumental și hematologic pentru a monitoriza efectul terapiei pe o anumită perioadă de timp și diagnosticarea precoce a oricărei recidive. Planificarea urmăririi în timp se numește follow-up și durează cel puțin 5 ani, după care se presupune că riscul de recidivă a bolii este comparabil cu cel din populația generală.
Termenul de prognostic se referă la rezultatele pe termen lung ale tratamentului oferit pacientului; este vorba de date statistice obținute din diverse studii care observă evoluția bolii la un număr mare de pacienți. Nu înseamnă că pacientul va trăi doar 5 sau 10 ani, dar indică procentul de pacienți care, conform unor studii de mare anvergură, erau în viață la 5 sau 10 ani după tratament. Este important de reținut că aceste statistici sunt orientative: niciun medic nu poate determina cu exactitate care va fi rezultatul tratamentului la un anumit pacient sau cuantifica supraviețuirea. În cazul colangiocarcinomului, prognosticul depinde de: starea marginilor de rezecție (mai bine cu margini negative); leziuni ale ganglionilor limfatici (mai bine fără leziuni ale ganglionilor limfatici); varianta histologică (mai bine cu papilară); gradul de diferențiere (mai bine cu mai diferențiat); prezența metastazelor.
Din nefericire, majoritatea pacienților cu colangiocarcinom au un prognostic slab, în principal pentru că o proporție semnificativă dintre ei se află într-un stadiu avansat în momentul diagnosticului; doar 20-30% sunt candidați la intervenția chirurgicală, care, așa cum am menționat mai sus, este singura modalitate de vindecare a acestei tumori. În cazul colangiocarcinoamelor extrahepatice, rata de supraviețuire la 5 ani variază de la 15-20% la 42% pentru tumorile localizate și rezecabile și nu mai mult de 1% pentru tumorile metastatice.