métastases hépatiques de néoplasie colorectale.
Qu'est-ce que c'est?
Le foie est un site fréquent de métastases de tumeurs primaires du tube digestif, mais il peut être affecté par tous les types de tumeurs en raison de la grande quantité de sang qui y circule et de sa fonction de filtre. L'ablation chirurgicale des tumeurs secondaires du foie (métastases) peut être appropriée pour améliorer la survie en cas de métastases de tumeurs colorectales ou neuroendocrines primaires. Dans les autres tumeurs secondaires, la résection hépatique ne modifie pas significativement la survie du patient et ne semble donc pas indiquée en principe, à quelques exceptions près qui peuvent être évaluées au cas par cas (par exemple, rein, sein, ovaire, estomac, mélanome), tandis que différents programmes de traitement médicamenteux (chimiothérapie) sont nécessaires selon la nature et le site de la tumeur primaire.
Le foie est le site le plus fréquent des métastases du cancer colorectal et, dans la majorité des cas, l'atteinte hépatique détermine la durée et la qualité de vie du patient. Environ 50 % des patients atteints d'un cancer colorectal développent ou développeront des métastases hépatiques au cours de l'évolution de la maladie (15-25 % des patients présentent des métastases hépatiques au moment du diagnostic, tandis que dans les autres cas, les métastases hépatiques surviennent à différents moments de l'évolution clinique de la maladie). Les progrès considérables réalisés dans les techniques chirurgicales et pharmacologiques ainsi que dans la connaissance de la maladie ont rendu le cancer du foie métastatique de plus en plus curable, de sorte qu'environ un patient sur trois présentant des métastases hépatiques dues à un cancer colorectal peut subir un traitement visant à guérir la maladie, qui a peu de chances de réapparaître dans les dix prochaines années.
La résection chirurgicale est actuellement le traitement de premier choix pour les patients présentant des métastases d'un cancer colorectal. Aucune modalité de traitement alternative, qu'elle soit locale (thermoablation par radiofréquence, alcoolisation) ou générale (chimiothérapie) n'a jusqu'à présent donné des résultats similaires à la chirurgie. En effet, la survie post-opératoire à 5 ans des patients subissant une résection hépatique pour des métastases de cancer colorectal se situe entre 16% et 49%, ce qui est encourageant par rapport à la survie des patients non traités (0-3%). La résection chirurgicale permet également une survie à long terme significative (17%-33% à 10 ans). Enfin, il convient de noter que, bien que le taux de récidive des métastases hépatiques après résection soit plutôt élevé (40 %), la poursuite de l'exérèse présente toujours un avantage significatif en termes de survie (30 % à 5 ans) et doit donc être envisagée.
Les chances de réussite d'une chirurgie résectrice des métastases du cancer colorectal varient en fonction de différents facteurs, dont certains sont liés à la tumeur primaire (agressivité biologique, stade de la tumeur au moment du diagnostic), d'autres aux métastases elles-mêmes (nombre, taille, répartition dans le foie). Les différents facteurs influençant la survie des patients après l'ablation chirurgicale des métastases du cancer colorectal peuvent être combinés pour créer des scores de risque de récidive à distance. Les plus connus sont le score du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de New York (score de Fong), le score français (score de Nordlinger) et le score japonais (score de Makuuchi).
Il est toujours bon de rappeler que le diagnostic et le traitement des patients présentant des métastases hépatiques d'un cancer colorectal nécessitent une approche multidisciplinaire avec l'intervention synergique des chirurgiens, radiologues, oncologues et radio-oncologues : les choix thérapeutiques (chirurgie, chimiothérapie, etc.) doivent être partagés par les différents spécialistes de l'équipe et le patient, afin d'optimiser le déroulement du traitement et d'obtenir de bons résultats à court et à long terme.
Quels sont les symptômes?
Dans de nombreux cas, les métastases hépatiques restent longtemps asymptomatiques et ne peuvent être détectées par simple palpation que lorsqu'elles ont atteint une taille considérable. Toutefois, avec le temps, la présence de métastases peut altérer la fonction hépatique et donner lieu à des symptômes tels que la fièvre, une sensation de lourdeur dans la partie supérieure de l'abdomen, une douleur du côté droit, la fatigue, la perte de poids et d'appétit, les nausées, la jaunisse et la confusion mentale. Il n'existe actuellement aucune stratégie de prévention efficace (autre que la chimiothérapie) pour empêcher une tumeur de métastaser au foie. La meilleure prévention est donc la détection précoce du cancer primaire et des contrôles réguliers pour détecter à temps les récidives. En outre, comme les métastases hépatiques peuvent se développer des mois ou des années après le diagnostic de la tumeur primaire, le dépistage du foie est courant pour de nombreux cancers (notamment le cancer colorectal), même après l'arrêt du traitement.
Comment est-il diagnostiqué ?
En cas de signes et symptômes évocateurs de métastases hépatiques (antécédent de tumeur ayant tendance à se métastaser au foie, perte de poids et d'appétit, nausées, douleurs abdominales, jaunisse), le médecin prescrit des analyses sanguines pour évaluer la fonction hépatique et le niveau de certains marqueurs tumoraux tels que le CEA et le CA-19.9, qui sont élevés, par exemple, en cas de métastases d'un cancer colorectal même après l'ablation de la tumeur primaire. Afin de mieux caractériser les éventuelles métastases hépatiques, des examens d'imagerie diagnostique sont toutefois nécessaires : l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomodensitométrie (TDM) et la tomographie par émission de positons (TEP) permettent de déterminer exactement le nombre de métastases, leur étendue et leur localisation. Une biopsie, c'est-à-dire le prélèvement de tissu hépatique en vue d'une analyse microscopique, n'est pratiquée que dans les cas où des doutes subsistent après les tests énumérés ci-dessus.
Examens suggérés
Comment est-il traité ?
Comme mentionné ci-dessus, la chirurgie est le traitement de choix et le seul à avoir une intention curative (traitement de référence). La possibilité d'une intervention chirurgicale dépend essentiellement de la coexistence de deux conditions : l'élimination complète de la maladie et la préservation d'une quantité suffisante de foie pour assurer les fonctions vitales dans la période postopératoire. Il convient de rappeler que le foie a la capacité de se régénérer pour retrouver sa taille et sa fonction initiales après une opération, mais que ce processus prend plusieurs mois. Le risque d'insuffisance de la fonction hépatique après une résection chirurgicale est considéré comme faible si au moins 40 % du foie est conservé, modéré pour les quantités résiduelles de foie entre 40 et 25 %, élevé pour les quantités inférieures à 25 %. Dans les cas où ces deux conditions ne coexistent pas, l'ablation chirurgicale peut être reconsidérée en mettant en œuvre des stratégies spécifiques pour réduire le volume des métastases avant la chirurgie (chimiothérapie néoadjuvante) ou pour augmenter la quantité de foie à préserver (portoembolisation préopératoire). Il est également possible de prévoir l'ablation de toutes les métastases par deux interventions chirurgicales à un ou deux mois d'intervalle ("hépatectomie en deux temps"), pour permettre au foie de se régénérer entre les interventions, ou plus rapprochées par une nouvelle procédure, réservée à des cas très sélectionnés, appelée ALPPS (Associating Liver Partitioning and Portal vein ligation for Staged hepatectomy).
En général, la chirurgie consiste en l'ablation de la lésion tumorale et d'une partie du foie qui l'entoure, de sorte qu'il y ait au moins 1 cm de tissu sain entre la marge de la tumeur et la ligne de section du foie, bien que dans des conditions particulières, une marge moins épaisse de tissu sain soit également acceptable si cela peut permettre l'ablation complète de la tumeur tout en préservant des quantités suffisantes du foie.
Chez les patients présentant des métastases hépatiques synchrones à la tumeur colorectale (c'est-à-dire lorsque les métastases sont diagnostiquées en même temps que la tumeur primaire, lors des examens de stadification), les nodules peuvent être enlevés lors de l'opération d'ablation du cancer du côlon : le patient est alors traité par une seule intervention chirurgicale et au cours d'une seule hospitalisation. En outre, dans certains cas de métastases synchrones où il n'est pas possible d'intervenir directement des deux côtés et où l'extension de la maladie hépatique influencerait considérablement le pronostic du patient, les métastases hépatiques peuvent être enlevées avant l'ablation de la tumeur primaire (approche hépatique première).
Bien que traditionnellement l'indication de l'ablation chirurgicale soit réservée aux patients présentant des métastases exclusivement dans le foie, des études récentes suggèrent des résultats encourageants à distance également chez les patients présentant des métastases dans le foie et dans des sites extrahépatiques abdominaux (ganglions lymphatiques, péritoine, surrénales) ou extraabdominaux (poumon), à condition que la chirurgie aboutisse à l'ablation de toutes les zones tumorales.
Cependant, le pourcentage de patients pouvant bénéficier d'un traitement chirurgical au moment du diagnostic ne dépasse pas 20 à 30 % des cas ; le nombre de métastases et/ou leur localisation dans le foie (infiltration de gros vaisseaux sanguins) et/ou l'ampleur du remplacement du foie sain par la tumeur excluent souvent la possibilité d'une résection chirurgicale. Dans ces cas, la chimiothérapie est la modalité de traitement appropriée.
Le développement récent d'agents chimiothérapeutiques plus efficaces, tels que l'oxaliplatine et l'irinotécan, a permis de franchir des étapes importantes en oncologie. En effet, il a permis d'obtenir, chez un nombre croissant de patients, une réduction significative de la masse tumorale et une augmentation de la survie des patients métastatiques inopérables, ainsi que d'ajouter 10 à 20 % de patients initialement non résécables au groupe de patients éligibles pour la chirurgie.
La chimiothérapie systémique est souvent proposée aux patients présentant des métastases d'un cancer colorectal (y compris les candidats à la chirurgie, à quelques exceptions près), avant (chimiothérapie néoadjuvante) et/ou après (chimiothérapie adjuvante) une chirurgie du foie, précisément parce qu'elle consolide les résultats à long terme de la chirurgie.
Les médicaments sont généralement administrés dans une veine (voie intraveineuse) pour être distribués dans tout le corps (chimiothérapie systémique). Toutefois, dans le cas de métastases hépatiques uniquement, la possibilité d'administrer les médicaments directement dans le foie (chimiothérapie locorégionale) par un vaisseau sanguin artériel (chimiothérapie intrartérielle) peut également être envisagée. Grâce à cette méthode, il est possible de perfuser dans le foie des médicaments très efficaces sur les métastases et qui, bien que très toxiques pour l'organisme, sont administrés à très haute dose sans effets secondaires particuliers puisque le médicament est détruit par le foie lui-même avant de pouvoir atteindre le reste du corps.
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