Managementul metastazelor hepatice din cancerul colorectal
Ce este?
Ficatul este adesea sediul metastazelor tumorilor primare ale sistemului digestiv, dar, de fapt, poate fi afectat de localizarea oricărui tip de tumoră, datorită cantității importante de sânge care trece prin el și funcției pe care o îndeplinește - filtrarea. Îndepărtarea chirurgicală a tumorilor hepatice secundare (metastaze) poate fi adecvată pentru a crește supraviețuirea în cazurile de cancer colorectal primar sau de metastaze ale cancerului neuroendocrin. În cazul altor tumori secundare, rezecția hepatică nu afectează semnificativ supraviețuirea pacientului și, prin urmare, nu este recomandată în principiu, deși cu unele excepții care pot fi evaluate de la caz la caz (de exemplu, cancerul de rinichi, de sân, ovarian, de stomac, melanom). Și, în același timp, sunt necesare diferite programe de tratament farmacologic (chimioterapie), în funcție de natura și localizarea tumorii primare.
Ficatul este cel mai frecvent sediu al metastazelor în cancerul colorectal și, în cele mai multe cazuri, afectarea ficatului determină durata și calitatea vieții pacientului. Aproximativ 50% dintre pacienții cu cancer colorectal dezvoltă sau vor dezvolta metastaze hepatice pe parcursul evoluției bolii (15-20% dintre pacienți au metastaze hepatice la diagnostic, în timp ce în restul cazurilor, metastazele hepatice apar în diferite perioade de evoluție clinică a bolii). De aceea, aceasta este o problemă foarte frecventă. Progresele semnificative în chirurgie și farmacologie, precum și progresele în cunoașterea bolii, au făcut ca cancerul hepatic metastatic să fie mai ușor de tratat, până la punctul în care aproximativ unul din trei pacienți cu metastaze hepatice în cancerul colorectal poate fi supus unui tratament pentru a vindeca boala, care este foarte probabil să nu se mai întoarcă în următorii zece ani.
În prezent, rezecția chirurgicală este principala metodă de tratament pentru pacienții cu metastaze în cancerul colorectal. Nici o metodă alternativă de tratament, atât locală (ablația termică prin radiofrecvență, alcoolizarea), cât și generală (chimioterapia), nu a dat încă rezultate similare egale cu intervenția chirurgicală. De fapt, rata de supraviețuire la 5 ani după intervenția chirurgicală la pacienții care au fost supuși unei rezecții hepatice din cauza prezenței metastazelor în cancerul colorectal variază între 16% și 49%. Acesta este un procent care reprezintă rezultate încurajatoare în comparație cu rata de supraviețuire a pacienților netratați (0-3%). Rezecția chirurgicală asigură, de asemenea, o supraviețuire semnificativă și pe termen lung (17-33% după 10 ani). Și, în sfârșit, trebuie menționat faptul că, deși rata de recuperare a metastazelor hepatice după rezecție este destul de ridicată (40%), o nouă intervenție chirurgicală de îndepărtare prezintă totuși un avantaj semnificativ pentru supraviețuire (30% după 5 ani) și, prin urmare, trebuie luată în considerare.
Şansele de succes ale intervenției chirurgicale de rezecție în cazul metastazelor colorectale variază în funcție de diverși factori, dintre care unii sunt legați de tumora primară (agresivitatea biologică, stadiul tumorii la momentul diagnosticului), iar alții sunt legați de metastazele în sine (număr, dimensiuni, distribuție în ficat). Diverși factori care afectează supraviețuirea pacienților după îndepărtarea chirurgicală a cancerului colorectal pot fi combinați pentru a crea estimări ale riscului de recidivă a bolii pe termen lung. Cele mai cunoscute sunt estimările Centrului Sloan-Kettering Memorial Cancer Center din New York (scorul Fong), scorul din Franța (scorul Nordlinger) și scorul din Japonia (scorul Makuuchi).
Este întotdeauna util să ne amintim că diagnosticul și tratamentul unui pacient cu metastaze hepatice din cancer colorectal necesită o abordare multidisciplinară, cu intervenția sinergică a chirurgilor, radiologilor, oncologilor și radioterapeuților: alegerea tratamentului (chirurgie, chimioterapie) trebuie să fie aprobată de diverși specialiști din echipă și de pacient pentru a optimiza cursul tratamentului și a obține rezultate bune pe termen scurt și lung.
Care sunt simptomele?
În multe cazuri, metastazele hepatice rămân asimptomatice pentru o perioadă lungă de timp și nu pot fi detectate prin simpla palpare până când nu ating o dimensiune semnificativă. Cu toate acestea, în timp, prezența metastazelor poate perturba funcția hepatică și poate provoca simptome precum febră subfebrilă, senzație de greutate în partea superioară a abdomenului, dureri în partea dreaptă, oboseală, pierderea greutății și a poftei de mâncare, greață, icter, confuzie etc. În prezent, nu există măsuri preventive eficiente (în afară de chimioterapie) pentru a preveni metastazarea tumorii în ficat. Prin urmare, cea mai bună prevenție este depistarea precoce a cancerului primar și controale regulate pentru depistarea la timp a recidivelor. În plus, deoarece metastazele hepatice se pot dezvolta la luni sau ani după ce tumora primară este diagnosticată, testele hepatice sunt frecvente pentru multe tipuri de cancer (în primul rând cancerul colorectal) chiar și după ce tratamentul este întrerupt.
Cum se diagnostichează?
În cazul apariției unor semne și simptome care pot indica metastaze hepatice (cancer anterior cu tendință la metastaze hepatice, pierderea greutății și a poftei de mâncare, greață, dureri abdominale, icter), medicul va prescrie analize de sânge pentru evaluarea funcției hepatice și a nivelului anumitor markeri ai cancerului, cum ar fi CEA și CA-19-9, care cresc, de exemplu, în cazul metastazelor colorectale, chiar și după îndepărtarea tumorii primare. Cu toate acestea, pentru a caracteriza mai bine eventualele metastaze hepatice, sunt necesare studii imagistice de diagnostic: ecografie, rezonanță magnetică, tomografie computerizată (CT), tomografie cu emisie de pozitroni (PET), care permit să se înțeleagă exact numărul de metastaze, cât de extinse sunt și unde sunt localizate. O biopsie, adică prelevarea de celule din țesutul hepatic pentru a fi analizate la microscop, se efectuează numai dacă există încă îndoieli după testele de mai sus.
Examinări recomandate
Cum se tratează?
Așa cum am menționat anterior, intervenția chirurgicală este soluția cea mai optimă și singura metodă de tratament (standardul de aur al tratamentului). Posibilitatea unei intervenții chirurgicale depinde în mod semnificativ de coexistența a două condiții: eliminarea completă a bolii și păstrarea unei cantități suficiente de ficat pentru a menține activitatea vitală în perioada postoperatorie. De fapt, trebuie amintit că ficatul are capacitatea de a se recupera, revenind la dimensiunea și funcția inițială după operație, dar acest proces durează câteva luni. Riscul de insuficiență hepatică după rezecția chirurgicală este considerat scăzut dacă se păstrează cel puțin 40% din ficat, moderat pentru cantități reziduale de ficat între 40% și 25%, ridicat pentru volume mai mici de 25%. În cazurile în care cele două condiții menționate mai sus nu coexistă, excizia chirurgicală poate fi revizuită prin aplicarea unor strategii de reducere a volumului de metastaze înainte de operație (chimioterapie neoadjuvantă) sau de creștere a volumului de ficat ce urmează a fi conservat (portoembolizare preoperatorie). De asemenea, este posibil să se programeze extirparea tuturor metastazelor cu două operații la 1-2 luni distanță ("hepatectomie în doi pași") pentru a permite ficatului să se regenereze între prima operație și următoarea, sau după o perioadă mai scurtă de timp, folosind o nouă procedură potrivită în cazuri foarte selecte, numită ALPPS (Associating Liver Partitioning and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy).
De regulă, operația constă în îndepărtarea focarului tumoral și a părții de ficat care îl înconjoară, astfel încât să rămână cel puțin 1 cm de țesut sănătos între marginea tumorii și linia de secțiune a ficatului, deși în anumite condiții este permisă lăsarea unei margini mai puțin groase de țesut sănătos, dacă acest lucru face posibilă îndepărtarea completă a tumorii, păstrând în același timp o cantitate suficientă de ficat.
La pacienții cu metastaze hepatice care sunt sincrone cu cancerul colorectal (adică atunci când metastazele sunt diagnosticate simultan cu cancerul primar, în timpul testelor intermediare), nodulii pot fi îndepărtați în timpul operației de cancer de colon: astfel, pacientul este supus unei singure operații și este spitalizat o singură dată. În plus, în unele cazuri de metastaze sincrone, în care este imposibil să se intervină direct pe ambele fronturi și în care gradul de afectare a ficatului poate influența semnificativ prognosticul pacientului, metastazele hepatice pot fi îndepărtate înainte de îndepărtarea tumorii primare (tehnica „liver first”).
Deși rezecția chirurgicală tradițională este recomandată pentru pacienții cu metastaze exclusiv în ficat, studii recente oferă previziuni promițătoare în viitorul apropiat pentru pacienții cu metastaze în ficat și în zone abdominale extrahepatice (ganglioni limfatici, peritoneu, glande suprarenale) sau extraabdominale (plămâni), cu condiția ca toate zonele tumorii să fie îndepărtate în timpul operației.
Cu toate acestea, procentul de pacienți susceptibili de tratament chirurgical în momentul diagnosticului nu depășește 20-30% din cazuri; numărul de metastaze și/sau localizarea lor în ficat (infiltrarea vaselor sanguine mari) și/sau gradul de înlocuire a unui ficat sănătos cu o tumoră exclud adesea posibilitatea rezecției chirurgicale. În aceste cazuri, tratamentul adecvat este chimioterapia.
Dezvoltarea recentă a unor medicamente chimioterapeutice mai eficiente, cum ar fi oxaliplatinul și irinotecanul, a făcut posibilă obținerea unor rezultate importante în domeniul oncologiei și, de fapt, a dus la o reducere semnificativă a masei tumorale și la o creștere a ratei de supraviețuire la pacienții cu metastaze inoperabile, ceea ce a dus la apariția a 10-20% dintre pacienții inițial inoperabili, în plus față de cei deja apți pentru intervenție chirurgicală.
Chimioterapia sistematică este adesea oferită pacienților cu cancer colorectal metastatic (inclusiv candidaților la operație, cu unele excepții), înainte (chimioterapie neoadjuvantă) și/sau după (chimioterapie adjuvantă) operația la ficat tocmai pentru că permite consolidarea rezultatelor pe termen lung ale operației.
Medicamentele sunt de obicei injectate într-o venă (intravenos) pentru a fi distribuite în tot corpul (chimioterapie sistemică). Cu toate acestea, în cazul în care metastazele sunt găsite numai în ficat, se poate lua în considerare și posibilitatea administrării direct în ficat (chimioterapie regională) printr-un vas de sânge arterial (chimioterapie intraarterială). De fapt, prin această metodă se pot injecta în ficat medicamente foarte eficiente în metastaze și care, deși sunt foarte toxice pentru organism, se administrează în doze foarte mari, fără prea multe efecte secundare, deoarece medicamentul este distrus chiar de ficat înainte de a se răspândi în tot corpul.